Incontinência Urinária em Homens


Condição mais frequente em mulheres, também a incontinência urinária pode afetar os homens.
Dentre as condições que podem levar às perdas urinárias em homens incluem-se acidente vascular cerebral (AVC), infecções urinárias, diabetes mellitus, idade e o uso associado de medicamentos.

Em estudos populacionais, observa-se que 17% dos homens com mais de 60 anos referem perdas urinárias. Quando se pergunta aos homens: “Nos últimos 12 meses, você teve perdas urinárias?”; cerca de 17% respondem afirmativamente, com 42% destes, respondendo que perdem urina diariamente, enquanto 24% perdem urina pelo menos uma vez por semana (Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80).

Alguns pacientes referem-se como incontinentes e incomodados, se há perda de apenas 1 gota de urina, enquanto outros não se consideram incontinentes com quantidades maiores de perdas de urina.

Porcentagem de homens que relatam dificuldade de conter a vontade de urinar ou que referem “problemas com a bexiga”

 

Todos os dias

Pelo menos 1 vez por semana

Pelo menos 1 vez por mês

Pelo menos 1 vez por ano

60 a 64 anos

34 %

37 %

9 %

19 %

65 a 69 anos

33 %

30 %

20 %

17 %

70 a 74 anos

47 %

18 %

19 %

16 %

75 a 80 anos

50 %

50 %

23%

11 %

80 a 84 anos

34 %

34 %

15 %

14 %

Mais que 85 anos

47 %

15 %

24%

9 %

 

Alguns homens entretanto, relatam dificuldade em conter a urina (apresentam urgência para urinar), mas não perdem urina.
Assim, nem todos que relatam problemas com a bexiga na verdade perdem urina, podendo representar apenas um passo anterior ao estágio de começarem a perder urina.

Porcentagem de homens que perdem urina ou não quando a vontade de urinar se manifesta

 

Homens que perdem urina, após terem sido submetidos à cirurgia na próstata ou uretra, constituem um grupo particular de pacientes incontinentes.
A ocorrência de incontinência urinária após prostatectomia radial varia de 0.5% a 50%. Esta variação decorre pela forma como se faz a pergunta sobre a ocorrência das perdas urinárias nos homens submetidos à retirada radical da próstata (prostatectomia radical); pois as perdas podem ser constantes, caracterizando incontinência grave, mas também podem ocorrer em situações específicas, compor exemplo fazer esportes ou esforços, e assim estar presente num paciente, mas não se manifestar em outro, que não faz esporte. (Moore KN, Griffiths D, Hughton A. Urinary incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electrical stimulation. BJU Int 1999;83:57-650).


Diagnóstico

Deve-se distinguir através de exames específicos (Ultrassonografia, Urografia Excretora, Cateterismo uretral, Fluxometria livre, Estudo Urodinâmico,) qual a causa e origem das perdas urinárias involuntárias.
Denomina-se incontinência urinária aos esforços, aquela que está relacionada exclusivamente aos esforços, ou seja, a aumentos de pressão intra-abdominal gerados por esforços abdominais.
Da mesma maneira; chama-se de urge-incontinência, as perdas urinárias relacionadas às contrações vesicais involuntárias capazes de num ‘espasmo/contração vesical” levar à perdas urinárias. Esta condição tem como origem a chamada bexiga hiperativa.
Perdas urinárias contínuas também podem estar relacionadas à trajetos fistulosos, e frequentemente se relacionam a cirurgias recentes.
A avaliação da gravidade da incontinência pode medida pelo “teste do modess”, que consiste em se encher a bexiga e se medir a quantidade de urina perdida num modess, após exercícios padrões.
Embora surpreendente, algumas perdas urinárias podem ser expressivamente difíceis de serem diagnosticadas, exigindo estudo urodinâmico, que permite diagnóstico mais preciso e caracterização objetiva; pois a simples quantificação pode ser muito dificultosa, dada a natureza variável da quantidade de líquido ingerido e da intensidade dos esforços físicos.

Importância de se tratar a incontinência

Obviamente, apresentar perdas urinárias involuntárias impacta negativamente na qualidade de vida da pessoa.
Surpreendentemente, as perdas urinárias associadas à urgência miccional relaciona-se também a uma menor expectativa de vida.
Idosos com perdas urinárias involuntárias apresentam mortalidade mais elevada por motivos não claramente conhecidos, mas verifica-se também relação entre a gravidade das perdas urinárias e o índice de mortalidade.
Assim, homens com perdas urinárias leves apresentam mortalidade 2,27 X maior que homens continentes, enquanto que homens com grandes perdas urinárias devido à episódios de urge-incontinência, apresentam mortalidade 5,94 X maior que homens continentes, num estudo de acompanhamento de idosos por 42 meses (Nakanishi N, Tatara K, Shinsho F, Murakami S, Takatorige T, Fukuda H, Nakajima K, Naramura H. Mortality in relation to urinary and faecal incontinence in elderly people living at home. Age Ageing 1999;28:301-6).

Tratamento

O tratamento da incontinência urinária no homem depende do diagnóstico da causa que o leva a ter as perdas urinárias.
Somente o diagnóstico preciso poderá permitir uma avaliação realística das chances de cura ou melhora desta condição.
Neste pormenor, o início das perdas urinárias, podem estar intimamente relacionadas a um evento cirúrgico, como é o caso de perdas urinárias após uma cirurgia de próstata.
Exames de ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, ao lado do estudo urodinâmico precisarão os motivos das perdas urinárias.
Duas situações específicas precisam ser distintas:

  1. perdas urinárias iniciadas após o tratamento cirúrgico endoscópico da próstata – ressecção endoscópica da próstata (RTUP), e
  2. perdas urinárias iniciadas após o tratamento cirúrgico da próstata por câncer prostático, onde a retirada radical e completa da glândula é um imperativo – prostatectomia radical.

 

Em ambas as condições, o que o paciente visualiza são as perdas urinárias aos mínimos esforços, tais como andar, rir, tossir ou esforços mínimos, tal como ficar de pé.
Frequentemente, o paciente apresenta pouca ou nenhuma perda de urina na posição deitada. Isto evidencia a incompetência do esfíncter (fraqueza do esfíncter uretral) motivada por lesão cirúrgica inerente ao tratamento de maneira parcial.

Cerca de 4 a 12% dos homens submetidos à ressecção endoscópica da próstata (RTUP) apresentam perdas urinárias no período pós-operatório.
No casos de perdas urinárias após ressecção endoscópica da próstata (RTU de próstata) a caracterização da incontinência urinária por fraqueza (incompetência) esfincteriana é mandatória, pois frequentemente as perdas urinárias estão relacionadas à bexiga hiperativa, frequentemente associadas ao crescimento do volume da próstata.
Infelizmente, em muitos destes casos não há lesão do esfíncter, mas uma combinação da desobstrução excessiva da glândula prostática com uma hiperatividade vesical não diagnosticada ou prevista anteriormente ao tratamento cirúrgico desobstutivo.
Nesta situação, pequenas contrações persistentes da bexiga são capazes de levar à perdas urinárias involuntárias, pois tendo  o núcleo da próstata sido retirado para facilitar a passagem da urina, agora a uretra encontra-se totalmente sem impedimento para deixar sair urina aos mínimos aumentos de pressão dentro da bexiga.
Nos casos de perdas urinárias após prostatectomia radical, as perdas urinárias ocorrem aos mínimos esforços e representam a incompetência do esfíncter em manter a urina dentro da bexiga após a retirada da próstata. Muitas vezes, o simples fato de ficar em pé, já promove aumento da pressão dentro da bexiga, causando perdas urinária involuntárias.
A retirada radical da próstata enfraquece e prejudica os mecanismos ativos e passivos que contêm a urina dentro da bexiga. Também nestes casos é necessário se distinguir a presença de bexiga hiperativa, pois se presente, o tratamento deverá ser voltado para se controlar a bexiga, impedindo ou diminuindo a freqüência e amplitude das contrações involuntárias (espasmos) da bexiga.

Tratamentos não-cirúrgicos para as perdas urinárias envolvem o fortalecimento muscular do assoalho pélvico e do esfíncter urinário.
Utilizando exercícios dirigidos (Kegel), biofeedback ou eletro-estimulação, pretende-se aumentar o tônus muscular da região responsável pela contenção de urina na bexiga.
Esta modalidade de tratamento é atrativa pelo seu caráter não cirúrgico, contando apenas com a iniciativa e adesão do paciente ao regime de tratamento. Infelizmente, embora atraente, os resultados são pobres.

Da mesma maneira, o uso de remédios para o tratamento da incontinência urinária em homens apresenta resultados limitados, cabendo somente se houver a presença de bexiga hiperativa.
O tratamento cirúrgico envolve a reconstituição do mecanismo passivo de contenção de urina na bexiga.
Pode-se conseguir este intento com a injeção de substâncias na região esfincteriana, que promoveriam uma leve oclusão da uretra, restituindo o selo d´água uretral.
Este recurso está indicado para os casos onde a incontinência não é severa e decorre de leve perda da capacidade oclusiva da uretra.

 

Em casos mais severos, a colocação do esfíncter artificial, outro recurso amplamente utilizado, consiste num mecanismo hidráulico, que constringe a uretra, à semelhança de um manguito, restaurando a continência. Os índices de sucesso neste recurso são excelentes, variando de 65 a 100% de restauração da continência urinária.

 

 

Mais recentemente, as técnicas de slings (faixas) também passaram a ser aplicadas para os casos de incontinência urinária masculina após prostatectomia radical, pois promovem a oclusão da uretra, sem os inconvenientes do mecanismo hidráulico do esfíncter artificial. Resultados de cura (ficar seco) variam de 55% a 97%.

 

Chance de ficar seco após colocação de sling para tratamento da incontinência urinária em homens submetidos a prostatectomia radical

Entretanto, a associação de radioterapia, a capacidade vesical funcional, presença de bexiga hiperativa ou a gravidade das perdas urinárias contribuem negativamente para se atingir a continência total ou “ficar seco”.

Chance de ficar seco após colocação de sling para tratamento da incontinência urinária em homens submetidos a prostatectomia radical e que receberam adicionalmente radioterapia na pélvis