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Dr. Paulo Rodrigues

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Bexiga Neurogênica
(Bexiga Neurogênica - Disfunções Vesicais por Traumatismo Medular - Bexiga Espástica - Bexiga Flácida - Reabilitação da Bexiga após Traumatismo Medular)

por Paulo Rodrigues

Introdução

Seja por perda de qualidade de vida, em virtude da incontinência urinária (incapacidade de controlar a urina), ou por complicações objetivas, envolvendo a perda irreversível da função renal; as complicações urológicas continuam sendo os problemas mais comuns neste grupo de pacientes.

A compreensão do funcionamento da bexiga e da função renal, nas últimas décadas, permitiu um grande avanço no manejo destas complicações, possibilitando o tratamento antecipado delas, e substancial melhora no prognóstico e sobrevida destes pacientes.

Historicamente, antes do entendimento mais apurado do funcionamento da bexiga, grande parte dos pacientes traumatizados medulares morriam de complicações urológicas secundárias ao mau funcionamento da bexiga; tais como infecções urinárias recorrentes, pielonefrites, e insuficiência renal crônica citação .

A extra-ordinária melhora nos índices de sobrevida observada ao longo de décadas promovida pela utilização de recursos médicos e exames de maneira mais frequente nesta população, não deixam dúvidas de que é possível contornar e/ou evitar muitas das complicações urológicas relacionadas ao traumatismo medular e o aparecimento secundário de complicações pela Bexiga Neurogênica citação .


Neurofisiologia da Bexiga Neurogênica

Por muito tempo acreditou-se que as funções da bexiga dividiam-se, à semelhança de outros músculos; em neurônio superior e inferior.

Entendia-se por lesões do neurônio superior, aqueles que envolviam os segmentos da coluna vertebral acima de L1-L2, portanto acima do cone medular, e por lesões do neurônio inferior, as lesões de neurônios que deixavam a medula espinhal, portanto muito envolvidos na inervação do assoalho pélvico, e esfíncter.


Nas lesões dos neurônios superiores, o padrão hiperreflexo da bexiga - com espasmos incontroláveis; seria o padrão urodinâmico observável, enquanto nas lesões envolvendo os neurônios inferiores, uma incapacidade da bexiga em se contrair, seria a norma - Bexiga Atônica ou Arreflexa.

Como a bexiga contrai-se de maneira involuntária e espasmódica na maioria dos pacientes traumatizados medulares, a falta de coordenação com a abertura do esfíncter uretral, causa uma dissinergia vésico-esfincteriana.

A contração descoordenada da bexiga, contra uma uretra contraída ou fechada, pode até mesmo se apresentar como retenção urinária. Some-se a isto, que as contrações para o esvaziamento da bexiga, são efêmeras, e por isto não conseguem esvaziar a bexiga na sua totalidade.

Como há um desarranjo na organização das fibras neuronais, estímulos leves na pele, ferimentos ou outras condições, podem iniciar contrações involuntárias da bexiga, identificadas pelos pacientes como espasmos musculares, e por jato urinários curtos ou micções ou perdas de urina não programadas.

Já lesões na região sacral da medula espinhal ou no cone medular, que afetam os centros de integração miccional pélvico e vesical evoluem mais frequentemente com arreflexia vesical (paralisia da bexiga), causando retenção urinária.

Estudo mais sofisticados que desvendaram o funcionamento da bexiga e do esfíncter, revelaram que aceitar estes padrões, não refletem a verdade, havendo pouca ou nenhuma correlação dos achados urodinâmicos, com o nível da lesão medular.

E uma nova classificação das Bexigas Neurogênicas passou a utilizar os comportamentos funcionais da bexiga e do esfíncter em separado, como método mais adequado para prever o comprometimento renal e as linhas de tratamento

citação .

Assim, os médicos que assistem pacientes com traumatismo medular devem reconhecer que cada paciente é diferente, e requer um diagnóstico e tratamento individualizado e planejado caso a caso, a fim de conseguir o melhor manejo terapêutico para os problemas urinários de cada paciente.

Como regra, todos os pacientes traumatizados medulares têm Bexiga Neurogênica, e precisarão de tratamentos específicos para garantir um armazenamento apropriado de urina e/ou esvaziar a bexiga de maneira adequada

citação .


Fisiologia da Micção

A produção de urina é uma processo contínuo, e apesar de variar com o volume de líquidos ingeridos, o armazenamento da urina na bexiga, sob baixa pressão; e a expulsão periódica sob controle voluntário, estão a cargo da musculatura e da elasticidade da bexiga.

A musculatura da bexiga e do esfíncter uretral são ricamente inervados pelos sistemas autonômico e somático.

Pequenos desajustes na sincronia funcional destes 2 sistemas neuronais, podem acarretar alterações no funcionamento da bexiga ou da uretra, com prejuízos irreversíveis.

Fundamentalmente, o enchimento vesical é gerenciado pela inervação periférica, mas sob a coordenação cerebral

citação .

Normalmente, a bexiga armazenada a urina por cerca de 2-3 h e esvazia-se de maneira coordenada, havendo abertura do esfíncter quando a bexiga se contrai.

Este processo é bastante complexo, e nervos parassimpáticos que se originam na medula sacral (S2-S4) trafegam para musculatura da bexiga quando acionados, promovem a contração da bexiga.

Já os nervos simpáticos que tem origem na região torácica distal da medula espinhal (T11 - L2) e chegam à uretra e bexiga pelos nervos hipogástricos, relaxam a musculatura detrusora e contraem o esfíncter, favorecendo a armazenagem da urina, em franca oposição ao sistema parassimpático, há pouco mencionado.


Os nervos somáticos eferentes, um terceiro sistema neste complexo mecanismo, originam-se nos níveis sacrais de S1 a S4 e atingem a bexiga através dos nervos pudendos, levando ações somáticas voluntárias, que nos permitem que, haja contração da bexiga e/ou relaxamento da uretra, de acordo com nossa vontade; e não simplesmente de maneira automática.

Estes 3 sistemas, são coordenados por um núcleo superior localizado na ponte mesencefálica, coordenando e sincronizando os 3 sistemas para atender as necessidades sociais, desejos pessoais, e conveniência para esvaziar a bexiga, da maneira mais apropriada possível

citação .

A comunicação adequada entre os centros sacrais, torácicos e pontinos através dos tratos nervosos precisa estar intacta para que possa ser coordenada.

Em lesões medulares, estas vias estarão interrompidas, e uma descoordenação se instalará, com a óbvia desorganização do processo de micção.

Daí 2 padrões básicos de problemas surgirão:

1- problemas para armazenar urina; e

2- problemas para esvaziar.

A combinação variada destes 2 problemas é o padrão mais comum, havendo contração involuntária da bexiga, e pouca ou nenhum relaxamento da bexiga, um padrão que no seu conjunto se chama de dissinergia vésico-esfincteriana. Como o processo é dinâmico, a transição de um padrão para outro pode acontecer, justificando o monitoramento constante do paciente por toda a sua vida. Tal pode ser feito pelo uso de Estudo Urodinâmico, que permite a documentação objetiva do comportamento vesical na fase de enchimento e na fase de esvaziamento

citação .

As sensações de enchimento vesical provenientes da bexiga são continuamente monitoradas e moduladas por pequenas contrações da musculatura da bexiga, que possibilitam a sensação precisa do volume no interior da bexiga.

Nos casos de traumatismo medular, estas contrações regionais da musculatura da bexiga, podem se tornar mais sistêmicas, e atingir amplitudes mais altas, que aumentam a pressão dentro da bexiga, muitas vezes promovendo perdas involuntárias de urina, uma vez que estas contrações não podem ser revertidas ou inibidas pelos centros nervosos superiores (cérebro), tendo em vista a lesão medular que provocou a interrupção da comunicação entre o cérebro e as conexões deste com os centros miccionais sacrais.

Desta mesma forma, o reto e o esfíncter anal, compartilham as mesmas vias neuronais, e pacientes traumatizados medulares, experimentam com as fezes, as mesmas dificuldades enfrentadas com a urina

citação .

Se uma variedade de doenças e traumas podem causar traumatismo medular, também é verdade que elas variam de acordo com os países e a região

citação .


Desta maneira, são observadas diferenças tão grandes quanto uma incidência de 2,1/1.000.000 de habitantes na Arábia Saudita, e de 72/1.000.000 habitantes no Brasil

citação .

A maior causa de traumatismo medular, nos países em desenvolvimento, é o acidente de carro (41.4%) seguido por quedas (34%), com paraplegia ocorrendo em 59%, e tetraplegia em 41%.

Observa-se nestes países uma escassez de hospitais capazes de lidar com traumatizados medulares, aumentando em muito, a mortalidade destes casos, quando comparados ao índice de mortalidade de países desenvolvidos, onde a estrutura de atendimento especializado organizada.



Estudo Urodinâmico

Vários exames podem ser utilizados para uma avaliação inicial das condições de funcionamento da bexiga, mas uma história clínica minuciosa, cobrindo vários aspectos da vida do traumatizado medular, deve ser feita de maneira ampla.

A medição do resíduo miccional, através de cateterismo uretral, é um elemento simples de ser obtido, e embora deva ser visto com restrições, indica a capacidade natural da bexiga em se esvaziar. É um consenso entre especialistas, que a detecção de volume residuais maiores que 100 ml, deve motivar terapias que otimizem o esvaziamento da bexiga. Como no entanto, o resíduo urinário, não reflete o ambiente pressórico dentro da bexiga, o Estudo Urodinâmico deve ser o próximo passo para um entendimento mais adequado da função vesical, de maneira a orientar adequadamente o tratamento do controle da urina (continência urinária) e da preservação da função renal

citação .

O Estudo Urodinâmico, repetido se for necessário; demonstra de maneira objetiva a presença de contrações vesicais involuntárias, que elevam indesejadamente a pressão dentro da bexiga, afetando a função renal.

Durante o exame, o examinador atento, deve ainda perceber e documentar a presença de disrreflexia autonômica, bastante comum nos traumatizados medulares, fruto da hiperestimulação sensitiva da pele ou dos órgãos abdominais, resultando em aumento da espasticidade muscular e hiperativação do sistema autonômico.

A presença desta reação em alguns pacientes traumatizados medulares, deve ser persistentemente e eficazmente combatida, pois associa-se à elevação da pressão arterial, frequência cardíaca, e mal-estar geral, algumas vezes associada a eventos cárdio-vasculares fatais, tais como derrame cerebral, infarto do miocárdio, etc.

Uma avaliação 4 a 6 semanas após o trauma, e uma repetição após 6 meses dá informação valiosa de como a bexiga está gerenciando sua capacidade de armazenar a urina.

Exames eletro-fisiológicos, embora ainda capazes de informar a integridade da condução sensitiva, têm caído em desuso, dado sua limitação prognóstica e seu pouco auxílio na condução de cada caso.

Similarmente, eletromiografia (EMG) pode auxiliar no diagnóstico da presença de dissinergia vésico-esfincteriana, e no comportamento da musculatura estriada do assoalho pélvico, mas trazem informação limitada sobre o comportamento da bexiga e as alterações pressórica dentro da bexiga, melhor avaliadas por Estudo Urodinâmico

citação .


As 3 Fases de Adaptação

Após o traumatismo medular, uma nova realidade se abre para o paciente, com 3 fases distintas para se reassumir a vida.

1- a Fase Aguda, imediatamente após o trauma;

2- a Fase de aprendizado e entendimento do padrão funcional da bexiga agora presente; e

3- Adequação para a vida.

Como todos terão Bexiga Neurogênica, o esvaziamento vesical regular precisa ser monitorizado, até que a bexiga passe a ter autonomia funcional, o que ocorre por volta de 4 a 6 semanas, após o trauma.

No passado, métodos de esvaziamento vesical com estimulação supra-púbica com "tapinhas", compressão da bexiga, eram muito comuns, mas identificou-se que tais manobras não são capazes de promover um esvaziamento adequado, nem tampouco revelam a pressão dentro da bexiga - elemento fundamental para a preservação da função renal.

Desta maneira, a instituição do regime de cateterismo uretral, associado a realização de Estudo Urodinâmico, são capitais para o entendimento do funcionamento da bexiga e proteção da função renal

citação .

Embora se reconheça que cerca de 46% dos pacientes mudem sua forma de esvaziamento vesical, ao longo do tempo, em comparação ao método inicial que passaram a ter no início do trauma medular, estes mesmos pacientes devem estar atentos, assim como seus médicos assistentes, de que esta mudança pode colocar em risco os rins, pois as perdas das funções renal e vesical, pode não ser perceptíveis no comportamento urinário, e serem absolutamente silenciosa

citação exigindo acompanhamento regular e monitorização do novo método com exames auxiliares de avaliação, tais como ultrassonografia e estudo Urodinâmico.

Sempre que possível, cateterismo intermitente deve ser o método de preferência utilizado para o esvaziamento vesical

citação .



Bexiga Neurogênica - Contração Detrusora Neurogênica

Quase a totalidade dos pacientes com Bexiga Neurogênica, secundária à traumatismo medular têm ou terão contrações vesicais involuntárias, que indesejadamente elevarão a pressão da urina dentro da bexiga, colocando os rins em perigo.

O uso de anti-muscarínicos, com capacidade de relaxamento da musculatura detrusora, auxilia e/ou promove o relaxamento da bexiga diminuindo a pressão dentro da bexiga.

Além do tratamento medicamentoso, a utilização de estimulação transcutânea do nervo tibial ou pudendo, também podem ser auxiliares neste intento

citação . Igualmente, a estimulação do nervo peniano ou clitoriano, também demonstraram efeito relaxador na bexiga

citação


Uso de Toxina Botulínica (Botox©) em Bexiga Neurogênica

A despeito de se usar medicações anticolinérgicas de maneira frequente para se evitar o aumento da pressão no interior da bexiga nos pacientes traumatizados medulares, muitos não demonstram o controle ou os resultados desejados, exigindo que novas terapias sejam associadas.

Neste pormenor, a Toxina Botulínica tem se mostrado uma excelente alternativa.

Desde o primeiro uso da aplicação de Toxina Botulínica na Bexiga para pacientes com Bexiga Neurogênica, muitos estudos têm demonstrado o excepcional efeito desta droga no controle dos espasmos da bexiga

citação .

Associadamente, a aplicação de Toxina Botulínica promove aumento da capacidade de reservatório da bexiga, e retardo no aparecimento da 1° contração involuntária da bexiga, diminuindo significativamente os episódios de perdas urinárias involuntárias, quando não as evita.

Em pacientes paraplégicos que apresentam perdas urinárias involuntárias, a aplicação de Toxina Botulínica (Botox) resultou em "cura" das perdas urinárias involuntárias em 85% dos casos, diminuição no número de vezes que se fazia cateterismo intermitente por dia, assim como aumento da capacidade de armazenamento da bexiga, e significativa diminuição das infecções urinárias por ano.

De extraordinária menção, foi observar que os pacientes que continuaram o tratamento com aplicações anuais ou bianuais de Botox, continuaram a manter os mesmo níveis de controle urinário ao longo de 6 anos, assim como de excepcional melhora dos níveis de qualidade de vida medidos por questionários validados. Adicionalmente, alguns pacientes com refluxo vésico-ureteral, ou dilatações renais também tiveram regressão destas alterações, em decorrência da melhora da complacência e elasticidade da bexiga

citação .


Comportamento Clínico e Urodinâmico de pacientes Traumatizados Medulares (paraplégicos) tratados com Injecão Intra-detrusora de Toxina Botulínica (Botox©)


A eventual perda do efeito da medicação não diminui, se houver necessidade de reaplicação, observando-se resgate e repetição dos mesmos benefícios iniciais, em novas aplicações

citação , quando não uma melhora nos resultados obtidos, no intento de se evitar completamente as perdas urinárias involuntárias.


Adicionalmente, a aplicação de Toxina Botulínica (Botox) na bexiga de pacientes traumatizados medulares, promove até mesmo a descontinuidade da necessidade de medicação anticolinérgica, utilizada para controlar os espasmos vesicais - cerca de 27% dos casos podem deixar de tomar medicação anticolinérgica para controlar as contrações vesicais; após aplicarem Botox na bexiga, enquanto outros 45% reduzem significativamente a dose necessária do anticolinérgico

citação .


Infecções Urinárias nos pacientes com Bexiga Neurogênica por Traumatismo Medular

A complicação mais comum em pacientes com Bexiga Neurogênica decorrente de traumatismo medular é a infecção urinária.

As infecções urinárias corroem a despeito do método utilizado para esvaziamento vesical, mas é muito maior nos pacientes que utilizam catéteres uretrais permanentes, onde se observam episódios de pielonefrites, e epididimites, muito mais frequentemente, do que naqueles que utilizam regime de cateterismo intermitente

citação .

Neste pormenor, o papel da bexiga no aparecimento de infecções urinárias parecem ser tão importante, que o simples controle do comportamento vesical, com injeção de Toxina Botulínica no detrusor, de maneira a controlar as contrações, é capaz de minimizar o aparecimento de infecções urinárias nesta população de maneira significativa

citação .


Comportamento Urodinâmico de Bexiga Neurogênicas tratadas com Toxina Botulínica e a ocorrência de Infecções Urinárias



Avaliação Permanente da Bexiga Neurogênica em pacientes Traumatizados Medulares

Pacientes com problemas neurológicos, de um modo geral, representam um desafio em saúde para os profissionais assistentes, uma vez que representam grande perda de qualidade de vida e uma ameaça ao funcionamento da bexiga e do intestino, que se não contornados, podem levar a alterações permanentes e debilitações permanentes.

Em especial para a bexiga, o uso regular de anticolinérgicos ou outras formas de controle da pressão no interior da bexiga, evitando que a urina seja armazenada sob grande pressão - o que danificaria os rins são formas adequadas de contornar os problemas, mas nem sempre eficazes, exigindo atenção permanente e reavaliações regulares nestes pacientes.

Desde que se reconhece que o comportamento da bexiga pode mudar ao longo dos anos de traumatismo medular, e que o processo é dinâmico, deve-se ter em mente que pode haver mudanças sub-clínicas no comportamento da bexiga, e portanto, na função renal.

Várias propostas e esquemas para o acompanhamento da função vesical e renal têm sido propostos, mas avaliações periódicas semestrais nos primeiros 2 anos e após anualmente; parece ser um regime adequado nos pacientes que não demonstram alterações significativas.

Os exame selecionados, justificam-se pelo tipo de esvaziamento vesical adotado, e pelo padrão urodinâmico identificado na Bexiga Neurogênica.


Intestino Neurogênico

Da mesma maneira que a interrupção da inervação medular o funcionamento da bexiga, o traumatismo medular também afeta o funcionamento intestinal.

Até há pouco tempo pouco reconhecido, estudo recentes demonstram claramente a importância de também se tratar esta condição associada.

Igualmente importante, a disfunção intestinal observada em pacientes traumatizados medulares, afeta a qualidade de vida, pode causar refluxo gastro-esofágico, úlcera gástrica, diverticulose/diverticulite, distensão abdominal, hemorróidas, obstipação, impactcão fecal, diarréia paroxística, e escape de involuntários de fezes

citação .

Observa-se que 40% dos pacientes paraplégicos necessitam de auxílio para evacuarem, enquanto 60% dos com tetraplegia, não conseguem evacuar adequadamente

citação .

Os intestinos delgado e grosso (cólons) são em essência inervados pelo sistema nervoso autonômico, e recebem pouca influência cerebral sobre a movimentação das peristálticas que impulsionam as fezes lentamente na direção do ânus.

Na medida em que as fezes enchem o cólon distal e a região do sigmóide, o esfíncter anal interno gradativamente se relaxa, enquanto o tônus do esfíncter externo aumenta, sendo este último controlado voluntariamente por percepções cerebrais, que nos permitem controlar voluntariamente o esvaziamento do intestino (cólon).

Participa ainda o músculo pubo-retal, que abraçando posteriormente o reto, promove um ponto de ancoragem, ao mesmo tempo em que causa ma angulação retal, que evita que as fezes saiam invonluntariamente.

Assim, entende-se que o acúmulo de fezes no reto-sigmóide retifca o canal retal, relaxa o esfíncter interno, e facilita a saída de fezes; sendo evitada somente pela contração voluntária do esfíncter anal externo (estriado) e contração do músculo levantador do ânus, que se opõe a esta retificacão

citação .


A interrupção neurológica do controle intestinal resulta em perda do controle e da efetividade das contrações peristálticas do colón, levando ao acúmulo de do bolo fecal ao longo do intestino grosso, ao mesmo tempo em que as contrações que expulsam as fezes, pela coordenação entre a contração dos cólons e a abertura do esfíncter, resulta em esvaziamento parcial e incompleto das fezes.

Como o esfíncter anal externo e o músculo pubo-retalis ficam denervados (sem nervos), seu tônus (forca de contração) diminui, facilitando a saída involuntária de fezes em alguns casos.

Se o trauma medular for acima do cone medular terminal (conus medularis), haverá preservação dos núcleos simpáticos sacrais, e o padrão muscular do intestino será de um intestino hiperativo, com esfíncter anal hipertônico, levando a uma dificuldade em esvaziar os cólons que se contraem; mas o esfíncter (ânus) não se abre, dificultando seu esvaziamento

citação .

A maneira de contornar este problema está intimamente relacionada às necessidades do paciente, e as capacidades do paciente em movimentar seus membros, e suas atividades sociais, tais como trabalho, aulas, vida doméstica.

O período da manhã, após ter se tomado o desjejum (café da manhã), é um momento ímpar, pois após o estômago ter se enchido, após longo período de jejum, há um reflexo sincrônico, entre o estômago e o cólon, que se contraindo facilitará a expulsão das fezes.

Adicionalmente, há inúmeros medicamentos, que podem auxiliar no esvaziamento intestinal.

Substâncias que amolecem as fezes, por emulsificação da gordura nas fezes, derivados da Senna - que estimulam os plexos nervosos de Auerbach; besacodil (Dulcolax©) que age por irritação da mucosa colônica e pysillium (formadores de bolo fecal), assim como uma dieta repleta de frutas, são alguns dos mecanismos utilizados para promover o esvaziamento intestinal.

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