Dr Paulo Rodrigues telefone
Foto DR. PAULO Rodrigues
Dr. Paulo Rodrigues

Patologias

divisor

Fístula Urinária
(Fístula Vésico-Vaginal)

por Dr Paulo Rodrigues

Fístula é a comunicação anômala (não-anatômica) do trato urinário para um órgão vizinho.

A saída involuntária de urina por este trajeto designa a fístula urinária.

A fístula urinária, normalmente, é resultado de uma processo inflamatório ou dissecção cirúrgica inadvertida, que permite que as bordas de 2 órgãos que deveriam se manter separados, comuniquem-se por um canal que permita a passagem da urina do trajeto urinário para um outro órgão (vagina, ureter, intestino, etc); que normalmente não trafegaria urina.

82% das fístulas resultam de cirurgias ginecológicas, durante as quais a bexiga ou o ureter podem ter sido inadvertidamente lesados.

Estima-se que 0,33% das cirurgias ginecológicas apresentarão lesões urológicas, com consequente possibilidade de formação de uma fístula, por lesão da bexiga ou ureter.

Casos em que a pélvis tenha sido irradiada, constituem-se em casos de mais alto risco para a formação de fístula, pois os tecidos são mais isquêmicos e propensos a cicatrização mais prolongada e difícil.

A histerectomia (cirurgia para retirada do útero) é de longe a causa mais freqüente das cirurgias pélvicas que evoluem com fístulas urinárias.

Muitas vezes, durante a cirurgia há lesões (lacerações) não diagnosticadas na bexiga, e que promoverão a saída da urina pela vagina na fase de recuperação pós-operatória.

Também lesões isquêmicas na bexiga, durante a dissecção cirúrgica da bexiga e do útero, podem promover necrose avascular permitindo comunicações anômalas entre a bexiga e a vagina, em mais de um ponto.

Outra maneira para se formar trajetos fistulosos, decorre da formação de hematomas, que tendem a drenar por trajetos facilitadores, como locais de menor resistência dos tecidos.

Pacientes tratados com irradiação por câncer de colo uterino constituem um grupo particular de casos devido, por terem os tecidos mais isquemiados, e portanto; com tempo de cicatrização e vitalidade tecidual comprometidos.

 


Apresentação Clínica

A maioria dos pacientes que formarão fistulas apresentam um período pós-operatório conturbado, com dores abdominais, febre e íleo paralítico (demora para o retorno das funções intestinais), que precede o aparecimento clínico do vazamento urinário pela vagina.

A saída continua da urina pode causar cheiro forte de amônia, irritação da mucosa vaginal e dermatite perineal de difícil controle.


Diagnóstico

Em quase todos os casos, o diagnóstico é óbvio; e uma simples inspeção da vagina pode determinar o local (orifício) de vazamento urinário, mas exceções podem existir, quando por exemplo o orifício é muito pequeno e a saída de urina, pequena ou mínima; levando o examinador e a paciente a confundi-la com secreção vaginal, muito comum na maioria das mulheres.

O exame específico de impactação vaginal e injeção de contraste na bexiga, pode facilmente firmar o diagnóstico.

Exames auxiliares, tais como cistoscopia (olhar dentro da bexiga), urografia excretora, e tomografia computadorizada, auxiliam na precisão diagnóstica e estratégia da terapêutica.

 


Considerações Diagnósticas

Fístulas vésico-vaginais após-histerectomias localizam-se acima do trígono (supra-trigonais).


Técnicas Cirúrgicas

Os princípios básicos que norteiam o sucesso do fechamento das fistulas recomenda a ampla mobilização cirúrgica da bexiga, de maneira a permitir que os orifícios (da bexiga e da vagina) sejam dissecados, separados e fechados, com suturas firmes e bem posicionadas; após minuciosa mobilização cirúrgica dos tecidos viáveis.

Mais importante que tudo: muitos autores reconhecem que a primeira cirurgia é a melhor oportunidade para se curar a fístula. Observa-se que re-operações (2° ou 3° cirurgias) para o tratamento cirúrgico das fístulas urinárias recorrentes têm um sucesso menor, quando comparadas à primeira cirurgia.

A via vaginal é um alternativa atraente por evitar a re-abordagem do abdômen, normalmente já operado para a retirada do útero, ou outras causas; e por permitir rápida recuperação (1 dia de hospitalização), com índice de 98% a 100% de sucesso.

A via abdominal (Técnica de O´Connor), com re-abertura da incisão abdominal, confere mais morbidade ao ato cirúrgico (média de 2 dias de hospitalização), mas permite uma visão direta do orifício através da bexiga.

Em casos de fístulas mais amplas, técnicas de enxerto e rotação de retalhos do abdômen ou da perna, podem ser necessárias para se cobrir ou interpor tecido necrótico no trajeto fistuloso.

Figura - Visão abdominal da bexiga aberta mostrando os orifícios ureterais e o trajeto fistuloso.

Momento de Operar

No passado, muitos autores recomendavam esperar de 3 a 4 meses antes de operar as fístulas, pois se acreditava que as falhas cirúrgicas seriam decorrência da sutura do tecido inflamado e necrótico, envolvido no trajeto fistuloso, e que não permitiria uma cicatrização adequada.

Mas tal conduta provoca enorme desgaste social e pessoal durante a espera, devido às intratáveis perdas urinárias provocadas pela fístula, com marcante desabilitação pessoal e social.

Recomenda-se atualmente, reparo precoce e imediato, desde que as boas técnicas da sutura cirúrgicas sejam obedecidas, atingindo-se níveis de sucesso iguais aos observados com as técnicas anteriores.