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Dr. Paulo Rodrigues

Patologias

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Incontinência Urinária e Gravidez
Porquê as mulheres têm mais Incontinência
Urinária e Fecal ?


Por que a gravidez favorece a incontinência?

 

Incontinência urinária significa a perda involuntária de urina no momento em que há aumento de pressão intra-abdominal; por exemplo, quando se tosse, espirra ou se realiza exercícios físicos, que resultam em contração da musculatura abdominal.

Reconhece-se que muitas mulheres apresentam perdas urinárias, em decorrência da associação do envelhecimento da musculatura do assoalho pélvico, muitas vezes associados ou agravados com os efeitos da gravidez.

A relação entre parto vaginal e seus efeitos mecânicos sobre a musculatura pélvica, fundamenta-se de maneira consistente, pois se reconhece que o parto vaginal frequentemente lacera a musculatura pélvica, para permitir a passagem da cabeça da criança.

Estudos populacionais identificaram estreita correlação entre o número de partos vaginais, o tamanho (peso) da criança, e a via do parto; como fatores predisponentes para o aparecimento de incontinência urinária no decorrer da vida.

É interessante notar que, embora as lesões do parto aconteçam na 2° ou 3° décadas de vida, momento em que a maioria das mulheres dão à luz ou ficam grávidas; será somente a partir da 4° ou 5° décadas de vida, que as perdas urinárias nas mulheres tornar-se-ão mais aparentes e prejudicarão suas qualidades de vida, pois neste momento; as lesões decorrentes da gravidez somam-se o inexorável envelhecimento e desgaste da musculatura pélvica, e as alterações hormonais decorrentes da gravidez.

Muitas mulheres desenvolvem perdas urinárias já na 1° gravidez, e por consequência; apresentam qualidade de vida e níveis de depressão maiores, do que aquelas que não perdem urina durante a gestação citação.

Estima-se que 31% das primíparas (1° gravidez) e 48% das multíparas (mais de 1 gravidez) apresentem perdas urinárias durante a gravidez citação.

Num estudo conduzido nos USA, a incidência de perdas urinárias nas mulheres foi ainda mais alarmante, com incidência de 70% para as mulheres primíparas; e 75% para as multíparas citação.

Tais diferenças podem estar relacionadas à forma da pesquisa, e ao tipo de pergunta que se faz às pacientes, mas também ao tamanho dos ossos da bacia nas diferentes populações citação.

As alterações do assoalho pélvico durante a gravidez tornam-se tão marcantes, que algumas mulheres não recuperam a função muscular pélvica, mesmo após o parto; consolidando a incontinência como sintoma cicatricial da gravidez.

Como esperado, gravidezes em mulheres acima de 30 anos apresentam maior chance de desenvolverem perdas urinárias a partir da 12° semana. Nas mulheres que desenvolveram perdas urinárias durante o curso da gravidez, recuperarão as funções da musculatura pélvica e da bexiga mais incompletamente; e terão maior chance de se manterem com perdas urinárias, mesmo 1 ano após o parto, sendo fortes candidatas ao tratamento cirúrgico, que reestabeleça a função uretral citação.

Outro importante aspecto no aparecimento da incontinência urinária durante a gravidez, é que sua manifestação durante a gravidez implica em maior chance de se desenvolver perdas urinárias posteriormente, memso que tenha sido transitória; quando a mulher entrar na menopausa; isto é, mulheres que perderam urina durante a gravidez (quando eram jovens); terão maior probabilidade de apresentarem incontinência, quando entrarem na menopausa citação.

 


Alterações da musculatura pélvica secundária à gravidez

 

A gravidez tem impacto direto no assoalho pélvico!

É durante o primeiro trimestre, que os sintomas urinários pioram e trazem desconforto à mulher, seja na 1° gravidez, ou nas demais.

O tamanho e o peso do útero recaem sobre a bexiga e a irritam, produzindo o efeito de aumentar a frequência da micção, o que é observado em 80% das mulheres grávidas, piorando à medida que a gravidez progride citação.

Similarmente, a frouxidão fisiológica programada da musculatura do assoalho pélvico, permite uma “descida” adicional de toda a musculatura da pelve, quando a mulher tosse ou espirra, fazendo com que a incontinência aos esforços, também seja mais observada, pois nesta circunstância, a pressão no interior da bexiga ultrapassa a pressão da uretra, e as perdas urinárias ocorrem involuntariamente.

A gravidez é um dos fatores de risco, mais bem conhecidos para o desenvolvimento da incontinência. Mulheres que vivenciaram a gravidez, qualquer que tenha sido o modo do parto; têm a tensão e a força da musculatura pélvica muito diminuídas.

Embora a diminuição da tensão e da força na musculatura pélvica sejam diminuídas nas mulheres grávidas, naquelas que apresentam perdas urinárias que se iniciaram na gravidez, apresentam maior frouxidão, do que naquelas sem perdas urinárias citação.

A redução da força muscular do assoalho pélvico relaciona-se também com o peso adquirido durante a gravidez.

Quanto mais a mulher engordar, maior será a chance de desenvolver perdas urinárias, pois a pressão no interior do abdômen reflete-se diretamente sobre a pelve, e impulsiona a urina através da uretra, que enfraquecida; não consegue mantê-la no interior da bexiga citação.


Colágeno na Gravidez

 

As fibras colágenas, que moldam a pelve humana; igualmente sofrem expressiva alteração em decorrência da gravidez.

Ao engravidar, a mulher sofre um aumento da atividade enzimática para a degradação do colágeno (colagenase), em preparação para o parto, que exige que a musculatura fique mais frouxa e elástica, diminuindo o tônus em preparação para a facilitação da passagem da cabeça do feto, no momento do parto.

Este processo, que é lento, mas permanente, durante todos os 9 meses, não se recupera plenamente após o parto.

Isto é, a perda do tônus muscular pélvico, sofre alterações permanentes, ainda que seja imperceptível citação.

O fenômeno de diminuição da quantidade e qualidade do colágeno, observados durante a gravidez, aumenta a ocorrência de perdas urinárias. Igualmente, também nas mulheres incontinentes observa-se uma menor quantidade de colágeno na pelve, quando se compara com mulheres continentes, mesmo que estas últimas nunca tenham ficado grávidas citação.

Um interessante estudo com mulheres gêmeas revelou que a menor quantidade de colágeno estava presente em ambas as irmãs, revelando uma ligação genética com a predisposição à incontinência urinária citação mas somente a Irã que ficou grávida apresentava perdas urinárias.

Outro estudo, que aprofundou o entendimento da tendência familiar genética com a incontinência urinária nas mulheres, relacionou a chance de uma mulher ter incontinência, se sua mãe apresentava perdas urinárias.

O resultado foi que havia expressiva associação; reforçando a percepção de que há uma predisposição familiar para a incontinência e para o prolapso – queda do útero e bexiga dentro da mesma família citação.


Hormônios na Gravidez

 

A progesterona aumenta de 24 ng/ml na 8° semana de gravidez, para 150 ng/ml por volta da 36° semana.

O efeito relaxante muscular da progesterona sobre a musculatura pélvica diminuindo o tônus pélvico, tem o intuito de facilitar o parto e a expulsão do bebê.

Este efeito diminui a capacidade da uretra de se coaptar quando há aumento das pressões dentro do abdômen, favorecendo as perdas urinárias.

Após o nascimento, os níveis hormonais se normalizam, e a musculatura tende a retomar o tônus, na vasta maioria das mulheres. Mas, algumas mulheres, que tiveram parto com bebês grandes, utilizaram Fórceps, ou foram além da 40° semana de gestação, apresentam menor chance de recuperação.


Chance de desenvolver Incontinência Urinária após a 1° Gravidez

 

Vários estudos desde a década de 70, já relacionavam a gravidez e o parto vaginal como causas de desenvolver incontinência urinária.

De maneira grosseira, cerca de 30% das mulheres iniciarão e manterão as perdas urinárias após terem experimentado uma gravidez citação.

A ocorrência de perdas urinárias guarda relação não só com a gravidez, mas também, com o tipo de parto – mulheres que tiveram parto vaginal têm maior incidência de incontinência urinária posteriormente; quando comparado aos outros tipos de parto; ao uso de fórceps e de episiotomia, e a massa corpórea; isto é, mulheres obesas, ou que engordaram excessivamente na gravidez, predispõem-se mais a ficarem com incontinência urinária permanentemente citação.

Enquanto alguns estudos encontraram maior tendência para a incontinência em mulheres que tiveram parto vaginal, quando comparados ao parto cesáreo, outros relataram que não havia diferença, amenos que a mulher tivesse entrado em trabalho de parto antes de se converter um parto vaginal para parto cesáreo; o que significa dizer que a gravidez é mais prejudicial para a musculatura pélvica, se a mulher entrou em trabalho de parto citação.

É digno de nota que, mesmo em pacientes primíparas, o impacto do parto normal vaginal, em comparação com o parto cesárea, interfere significativamente na chance de desenvolver incontinência urinária, 6 meses após o nascimento do bebê citação.


Retorno da Função Urinária e da Musculatura Pélvica ao Normal

 

Frequentemente, as funções vesicais e da musculatura pélvica retornam ao normal, após o 3° mês do parto.

Entretanto, cerca de 27% das mulheres, com mais de 1 gravidez,  ainda apresentarão perdas urinárias após 6 meses do parto; e estas ficarão com as perdas urinárias de maneira definitiva, sem haver resolução espontânea destes sintomas, permanecendo como sequelas da gravidez citação.

Num estudo norueguês, os resultados foram mais chocantes e desanimadores, pois 47% das mulheres que começaram a perder urina após ficarem grávidas, não recuperaram o tônus da musculatura pélvica, e permaneceram com as perdas urinárias de maneira definitiva após o parto citação.

Nas mulheres com somente 1 gravidez (1° gravidez – primigrávida), 10% ainda terão perdas urinárias 1 ano após o parto, e assim permanecerão, pois todo o ritmo de recuperação já estará completo, e uma recuperação adicional será muito rara citação.


Como melhorar ou Evitar a ocorrência de Incontinência Urinária após a gravidez

 

Infelizmente, muitos dos estudos descobriram que a gravidez é um sério e forte fator predisponente, e pouco será possível alterar esta realidade.

Entretanto, promover exercícios pélvicos pode diminuir a intensidade das perdas urinárias ou mesmo colaborar preventivamente, para uma mais rápida recuperação muscular.

Se no entanto; um estudo observou que exercícios pélvicos realizados de maneira intensa por 8 semanas, reduziam a incidência de perdas urinárias de 38% para 31%, não se verificou que pudessem tornar as pacientes secas ou curadas, após a incontinência estar estabelecida citação.