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Dr. Paulo Rodrigues

Patologias

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Tratamento da Incontinência Urinária em Homens
após Prostatectomia Radical por Câncer de
Próstata

por Dr Paulo Rodrigues


Epidemiologia

A retirada da glândula prostática por Câncer de Próstata pode provocar lesões neuronais e/ou funcionais da musculatura esfincteriana resultando em perdas urinárias involuntárias, muitas vezes ao menor esforço físico, que provoque aumento da pressão intra-abdominal.

A incidência de incontinência urinária varia muito, pois vários elementos contribuem para preservação da continência urinária:

 

  • Experiência do cirurgião sobre a anatomia pélvica
  • Necessidade de ressecção dos nervos periprostáticos
  • Tamanho do Câncer da Próstata
  • Idade do paciente
  • Obesidade

Embora as perdas urinárias decorrentes da cirurgia possam apresentar uma melhora gradual, com processo cicatricial e de recuperação natural da cirurgia ao longo dos primeiro ano da cirurgia; reconhece-se que 8 a 20% dos casos operados submeter-se-ão a algum tipo de tratamento cirúrgico para melhorar a continência urinária entre 1 e 5 anos após a Prostatectomia Radical.

Recente estudo nos Estados Unidos, verificou que o número de cirurgias para tratamento da incontinência após Prostatectomia Radical aumentou de 1.936 em 2004, para 3.366 em 2010; demonstrando que mais pacientes estão sendo submetidos à tratamentos cirúrgicos para o Câncer de Próstata, e como consequência dos melhores índices de cura, mais pacientes estão procurando tratamento para as eventuais sequelas secundárias após o tratamento e cura citação.

Homens que perdem urina, após terem sido submetidos à cirurgia na próstata ou uretra, constituem um grupo particular de pacientes incontinentes.

Estima-se que 8,4% dos pacientes operados apresentem perdas urinárias; severas o bastante, para caracterizarem como “grande problema”; e justificarem o uso regular de protetores higiênicos, para evitar embaraço social citação.

A persistência de perdas urinárias além dos 12 meses após Prostatectomia Radical pode variar de 0.5% a 50% citação.

 

Esta enorme e surpreendente variação na incidência da incontinência urinária reflete a dificuldade em se avaliar objetivamente as perdas urinárias – isto é, medir a quantidade de urina perdida; e de como se faz a pergunta sobre a ocorrência das perdas urinárias nos homens submetidos à retirada radical da próstata (Prostatectomia Radical); pois as perdas podem ser constantes, caracterizando incontinência grave; mas também podem ocorrer em situações específicas, com por exemplo fazer esportes ou esforços mínimos ou específicos, e assim estar presente num paciente, mas não se manifestar em outro, que não faz esporte ou que se movimenta tanto citação.

Menos frequentemente, com incidência de 1 a 16%, também a radioterapia para o tratamento do câncer de próstata também pode produzir incontinência urinária citação.

 

O esfíncter artificial, inventado na década de 70, continua sendo o tratamento de padrão-ouro, nos casos de incontinência após Prostatectomia Radical.

Embora tenha sofrido inúmeros aperfeiçoamentos ao longo das últimas décadas; ainda apresenta a conformação básica que consiste em 1 reservatório líquido que enche o cuff constritor ao redor da uretra, quando acionado através de uma bomba situada no escroto.

A cirurgia para colocação do dispositivo, embora sofisticada para o cirurgião, é bastante simples para o paciente, e normalmente requer somente 1 dia de internação hospitalar.

 


Resultados

Quando se fala sobre incontinência urinária, não existe um nível claro em que se possa diferenciar sucesso de insucesso, ainda que obviamente “sucesso” signifique ficar seco; pois alguns casos apresentam um volume de perdas urinárias de tal monta, que uma melhora razoável das perdas urinárias, já significa uma grande melhora na qualidade de vida destes pacientes desafortunados.

Um estudo de acompanhamento de resultados em 50 pacientes incontinentes severos, que usavam 6 a 7 fraldas/dia, a colocação do esfíncter artificial curou completamente 27%, 53% passou a ter perdas urinárias consideradas apenas insignificantes – reduzidas a pouquíssimas gotas; enquanto 20% apresentavam perdas urinárias totais diárias menores que uma colher de chá, demonstrando o excelente resultado da colocação do esfíncter artificial citação.

 

Outro estudo com 56 pacientes que necessitavam de 2,8 fraldas/dia em média, passaram a usar somente 0,9 fraldas/dia, mesmo após 7 anos de avaliação, também revelando o excelente resultado clínico obtido após a colocação do esfíncter, assim como a sustentação dos resultados obtidos após longo período de avaliação após a cirurgia citação.

 

Em outro estudo com 654 casos de homens incontinentes, a colocação do esfíncter artificial levou 90% dos casos a não mais precisarem usar protetores higiênicos, independentemente se o esfíncter artificial tinha sido colocado como primeira cirurgia (435 casos), ou se fora colocado para trocar a falha de outro dispositivo – 2° colocação de esfíncter artificial (119 casos), demonstrando que o sucesso da cirurgia é o mesmo, se o esfíncter é trocado, ou se é a primeira vez que é colocado citação.

Recuperação da Continência Urinária após Prostatectomia Radical – O que esperar se há perda de urina após a Cirurgia?

 

A retirada da próstata para o tratamento do câncer implica numa cirurgia minuciosa e tecnicamente complexa. A abordagem dos órgãos pélvicos exige conhecimento anatômico preciso do local, e todo esforço deve ser feito para que a rede nervosa, ali distribuída aos diversos órgãos, seja preservada, a fim de que, as funções sexuais e urinárias sejam mantidas e preservadas.

Entretanto, a abordagem cirúrgica da pelve frequentemente lesa os plexos nervosos pélvicos. Esta lesão neuronal pode acarretar em lesões e distúrbios permanentes ou transitórios, como ocorre com a Prostatectomia radical.

Alguns poucos cirurgiões apresentam ótimos resultados de continência urinária após a prostatectomia radical!

O grau de continência urinária e o tempo para que o paciente consiga ter total controle urinário varia enormemente a depender do cirurgião, seu conhecimento anatômico, sua capacidade de preservação neuronal da pelve, e óbvio a intenção de cura oncológica.

Em média somente 12 a 18% dos casos operados conseguem controle imediato da urina (não precisam utilizar protetores higiênicos desde o 1 dia após a sonda vesical ter sido retirada). Alguns cirurgiões elevam este percentual para 90%, mas os resultados estão condicionados ao tipo do tumor, estádio e grau de preservação neuronal.

Via de regra, a recuperação da continência urinária ocorre gradual e lentamente, de maneira que espera-se até cerca de 6 meses a 1 ano, antes eu se possa taxar definitivamente o paciente como “incontinente” irreverssivelmente.

É a partir deste momento, que tratamentos mais definitivos ou cirúrgicos poderiam ser considerados, a fim de se reverter ou curara incontinência urinária.

Surpreende no entanto que, algumas séries comparativas entre técnicas cirúrgicas utilizando laparoscopia ou Robot; não mostraram superioridade de resultados quanto à preservação da continência urinária – ou mesmo potência sexual, apesar de parecer paradoxal, pois as novas tecnologias deveriam superar as dificuldades de identificação e preservação neuronal da pelve, o que demonstra e reforça ainda mais, a complexidade da inervação do esfíncter uretral e do pênis, já que os resultados não forma consistentemente melhores.



Diagnóstico

 

Deve-se distinguir através de exames específicos (Ultrassonografia, Urografia Excretora, Cateterismo uretral, Fluxometria livre, Estudo Urodinâmico,) qual a causa e a origem das perdas urinárias involuntárias.

Denomina-se incontinência urinária aos esforços, aquela que está relacionada exclusivamente aos esforços, ou seja, a aumentos de pressão intra-abdominal gerados por esforços abdominais e contrações da musculatura abdominal.

As vezes a deficiência funcional do esfíncter é tão grande, que o simples ficar de pé, já aumenta a pressão  intra-abdominal de tal forma, que já resulta em perdas urinárias involuntárias.

Chama-se de urge-incontinência, as perdas urinárias relacionadas às contrações vesicais involuntárias – contrações involuntárias do músculo da bexiga; capazes de num “espasmo/contração vesical” levar às perdas urinárias. Esta condição é chamada de Bexiga Hiperativa.

Perdas urinárias contínuas também podem estar relacionadas à trajetos fistulosos, e frequentemente se relacionam a cirurgias recentes.

A avaliação da gravidade da incontinência pode ser medida pelo “teste do modess”, que consiste em se encher a bexiga e se medir a quantidade de urina perdida num modess, após exercícios padrões exercidos por um tempo.

Embora surpreendente; algumas perdas urinárias podem ser expressivamente difíceis de serem diagnosticadas e caracterizadas, exigindo estudo urodinâmico, que permite determinar com maior precisão a real causa das perdas urinárias.

Como mencionado; as peras urinárias podem decorrer de disfunções da bexiga, da uretra ou de ambas.

 


Importância de se tratar a Incontinência

 

Obviamente, apresentar perdas urinárias involuntárias impacta negativamente na qualidade de vida da pessoa.

Surpreendentemente, as perdas urinárias associadas à urgência miccional relaciona-se também a uma menor expectativa de vida.

Idosos com perdas urinárias involuntárias apresentam mortalidade mais elevada por motivos não claramente conhecidos. Ademais, mesmo a gravidade das perdas urinárias e o índice de mortalidade aparecem relacionados.

Assim, homens com perdas urinárias leves apresentam mortalidade 2,3 X maior que homens continentes, enquanto que homens com grandes perdas urinárias devido à episódios de urge-incontinência, apresentam mortalidade 6 X maior que homens continentes, num estudo de acompanhamento de idosos por 42 meses citação.


Tratamento

 

O tratamento da incontinência urinária no homem depende do diagnóstico da causa que o leva a ter as perdas urinárias.

Somente o diagnóstico preciso poderá permitir uma avaliação realística das chances de cura ou melhora desta condição.

Neste pormenor, o início das perdas urinárias pode estar intimamente relacionada a um evento cirúrgico, como é o caso de perdas urinárias após uma cirurgia de próstata.

Exames de ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, ao lado do estudo urodinâmico precisarão os motivos das perdas urinárias.

 

Duas situações específicas precisam ser distintas:

 

  • perdas urinárias iniciadas após o tratamento cirúrgico endoscópico da próstata – ressecção endoscópica da próstata (RTUP), e
  • perdas urinárias iniciadas após o tratamento cirúrgico da próstata por câncer prostático, onde a retirada radical e completa da glândula é um imperativo – Prostatectomia Radical.

 

Em ambas as condições, o que o paciente visualiza são as perdas urinárias aos mínimos esforços, tais como andar, rir, tossir ou esforços mínimos, tal como ficar de pé.

Nos casos de incontinência urinária após Prostatectomia Radical, observa-se frequentemente que as perdas urinárias são muito pequenas ou ausentes quando o paciente está deitado, e passam a se manifestar quando o paciente se levanta ou faz a movimentação de se levantar. Esta diferença expressa claramente a incapacidade do esfíncter em se manter contraído e evitar a saída de urina, quando o paciente assume a posição de pé ou sentado, que é quando o efeito da gravidade se manifesta mais claramente, denominando-se assim de insuficiência esfincteriana, que muitas vezes está associada a lesões ou enfraquecimento do músculo esfincteriano na ocasião da cirurgia.

Cerca de 4 a 12% dos homens submetidos à ressecção endoscópica da próstata (RTUP) apresentam perdas urinárias no período pós-operatório.

Nos casos de perdas urinárias após ressecção endoscópica da próstata (RTU da próstata) a caracterização da incontinência urinária por fraqueza (incompetência) esfincteriana é mandatória, pois frequentemente as perdas urinárias estão relacionadas à bexiga hiperativa, frequentemente associada ao crescimento do volume da próstata.

Infelizmente, em muitos destes casos não há lesão do esfíncter, mas uma combinação da desobstrução excessiva da glândula prostática com uma hiperatividade vesical não diagnosticada ou prevista anteriormente ao tratamento cirúrgico desobstrutivo, o que facilita a saída involuntária da urina, quando há mínima contração involuntária da musculatura da ebxiga – Bexiga Hiperativa.

Nesta situação, pequenas contrações persistentes da bexiga são capazes de levar às perdas urinárias involuntárias, pois tendo sido o núcleo da próstata retirado para facilitar a passagem da urina; a uretra, agora totalmente sem obstrução ou impedimento, deixa a urina sair aos mínimos aumentos de pressão dentro da bexiga.

 

Diferentemente do exposto, nos casos de perdas urinárias após Prostatectomia Radical; as perdas urinárias ocorrem aos mínimos esforços e representam a incompetência do esfíncter em manter a urina dentro da bexiga após a retirada da próstata nos casos de câncer.

Como o simples fato de ficar em pé, já promove um pequeno aumento da pressão dentro da bexiga, muitas vezes este aumento da pressão no abdômen já é capaz de causar perdas urinárias involuntárias.

A retirada radical da próstata enfraquece e prejudica os mecanismos ativos e passivos que contêm a urina dentro da bexiga. Também nestes casos é necessário se distinguir a presença de bexiga hiperativa, pois se presente, o tratamento deverá ser voltado para o controle da bexiga, impedindo ou diminuindo a freqüência e amplitude das contrações involuntárias (espasmos) da bexiga, que expulsam a urina.

 


  • Tratamentos não-cirúrgicos – Exercícios Pélvicos
 

Tratamentos não-cirúrgicos para as perdas urinárias envolvem o fortalecimento muscular do assoalho pélvico e do esfíncter urinário.

Utilizando exercícios dirigidos para a pélvis (Kegel), biofeedback ou eletro-estimulação da musculatura da pélvis, alguns poucos casos podem conseguir aumentar ou fortalecer o tônus muscular da região responsável pela contenção de urina na bexiga, melhorando as perdas urinárias. Entretanto poucos serão os casos em que a continência será restaurada completamente através desta modalidade de tratamento, pois como na maioria dos casos de incontinência após Prostatectomia radical as causas das perdas urinárias relaciona-se a lesões neuro-musculares, o esforço do exercício físico dificilmente se refletirá na melhora da musculatura já que o músculo está denervado.

Reconhece-se entretanto, que paciente que fizeram exercícios musculares pélvicos, para fortalecer a musculatura pélvica antes da cirurgia, recuperarão a continência urinária mais rapidamente após a cirurgia; mas não há comprovação de que estes mesmos exercícios ajudarão na cura ou evitam o problema após a cirurgia citação.

 

Esta modalidade de tratamento é atrativa pelo seu caráter não cirúrgico, contando apenas com a iniciativa e adesão do paciente ao regime de treinamento. Embora atraente, infelizmente os resultados são muitíssimo limitados.

 

  • Injeção Intra-uretral de Substância Preenchedoras – “Bulking Agents”

A injeção de agentes preenchedores da uretra aplicados junto ao esfíncter uretral tem por intenção o preenchimento da luz uretral promovendo uma leve oclusão não obstrutiva da uretra e o reestabelecimento do mecanismo de selo d´água uretral, que fisiologicamente evita a saída de urina da bexiga.

Este recurso está indicado para os casos onde a incontinência não é severa e decorre de leve perda da capacidade oclusiva da uretra.


  • Esfíncter Artificial
 

A colocação do esfíncter artificial, outro recurso amplamente utilizado, consiste num mecanismo hidráulico, que constringe a uretra, à semelhança de um manguito, restaurando a continência.

Os índices de sucesso neste recurso são excelentes, variando de 65 a 100% de restauração da continência urinária.


  • Slings Masculinos
 

As técnicas de slings (faixas) também passaram a ser aplicadas para os casos de incontinência urinária masculina após Prostatectomia Radical, pois promovem a oclusão da uretra, sem os inconvenientes do mecanismo hidráulico do esfíncter artificial.

 

A primeira série de pacientes incontinentes tratados com esta técnica foi relatada em 1998, revelando cura (ficar completamente seco e sem protetores) em 75% dos casos. citação

Desde então houve diversas modificações técnicas comerciais, que promoveram melhorias nos dispositivos cirúrgicos, refletindo-se inclusive na melhora dos resultados da continência, com algumas séries relatando cura (ficar seco) em até 94%.

Resultados de cura (ficar seco) variam de 55% a 97%.

 

É interessante observar que o número de Slings masculinos aumentou expressivamente, passando de 5% para 15% do total de cirurgias dedicadas para o tratamento da incontinência urinária após Prostatectomia Radical, mas que somente 5% dos urologistas americanos relataram fazer a cirurgia com segurança, já que a grande maioria não se sentia suficientemente especializado ou confortável para realizar o procedimento.

Enquanto a colocação de esfíncter artificial pode não ser atrativa para o paciente, pelo seu potencial de infecção, mal-funcionamento e falha mecânica; o Sling não apresenta estes limitantes, sendo mais amigável e atraente no reestabelecimento da continência urinária.

Do lado dos pacientes, quando podem escolher, pois cabe ao médico decidir a melhor opção; a realização de Slings é atrativa para 92% dos pacientes, quando comparados à colocação de esfíncter artificial, pois não envolve o mecanismo hidráulico, com sua necessária ativação e desativação para funcionarem.

Desta feita, os Slings mais modernos, que não exigem fixação nos ossos; têm ganhado espaço como tratamento de 1° linha para a incontinência após Prostatectomia radical moderada ou leve citação.

Mesmo os casos graves, onde o esfíncter artificial apresentou falha, a colocação adicional de Sling masculino, pode apresentar cura da incontinência em 79% dos casos citação.

Vantagens adicionais baseiam-se no fato de que o período de desativação do Esfíncter artificial para a cicatrização não é necessário; e o resultado clínico é imediato.

 


Pacientes submetidos à Radioterapia para Tratamento do Câncer de Próstata e Resultados do Tratamento da Incontinência Urinária

 

Em algumas circunstâncias, pacientes com câncer de próstata são tratados com o uso de radioterapia na pelve, uretra ou na próstata.

É reconhecido o efeito da radioterapia sobre os tecidos humanos.

Enquanto a radioterapia é utilizada pelo seu efeito de indução de morte celular para controle do câncer, este mesmo efeito se estende aos tecidos vizinhos das áreas afetadas e irradiadas.

Neste pormenor, a irradiação da uretra e do esfíncter; áreas vizinhas e próximas à próstata, também recebem e reagem aos efeitos da irradiação, com redução da irrigação sanguínea nestes órgãos e formação de fibrose, que reduz sua elasticidade e vitalidade.

A perda da elasticidade da uretra e do esfíncter uretral comprometem sobremaneira a capacidade de coaptação da luz interna uretral, diminuindo o grau de continência urinária após a colocação de esfíncter artifcial.

Assim, pacientes irradiados; muitas vezes em associação ao tratamento cirúrgico para controle do câncer de próstata, desenvolvem mais frequentemente a incontinência urinária.

O tratamento da incontinência urinária nestes pacientes obedecem aos mesmos princípios cirúrgicos de pacientes não-irradiados, mas em virtude das lesões decorrentes da radioterapia na pelve, também se observa um resultado clínico de cura ou melhora da continência urinária diferente quando se compara os resultados clínicos entre pacientes que receberam irradiação, com àqueles que não receberam citação.

Alguns estudos entretanto, relatam resultados satisfatórios da colocação de esfíncter artificial mesmo em pacientes irradiados. Embora apresentem índices de re-operação da ordem de 22%; os índices de continência clínica dos pacientes foram semelhantes – 60% irradiados X 64% não-irradiados; enquanto o grau de satisfação com a cirurgia também demonstrou resultados muito satisfatórios – 86% dos pacientes irradiados estavam satisfeitos com o resultado cirúrgico, enquanto 91% daqueles não-irradiados também estavam contentes com o resultado citação.