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Dr. Paulo Rodrigues

Patologias

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Uso de Toxina Botulínica (Botox®) para o
tratamento da Hiperatividade Detrusora ou
Urge-Incontinência Urinária

por Dr Paulo Rodrigues

Introdução

A Toxina botulínica (Botox) é uma substância neuro-tóxica produzida pela bactéria “clostridium botulinum”, que age inibindo a liberação de acetil-colina e de outras susbstâncias na junção pré-sináptica; evitando assim, a neuro-transmissão nervosa; e consequentemente, bloqueando a contração do músculo inervado por aquele nervo.

A utilização da Toxina botulínica (Botox) vem sendo aplicada no trato urinário há algum tempo com excelente sucesso, mas só recentemente ganhou ampla aceitação e estudos científicos pormenorizados, que confirmaram largamente as primeiras impressões.

Inicialmente utilizada exclusivamente em casos de bexiga neurogênica decorrentes de paraplegia, logo se verificou que os resultados poderiam ser facilmente transferidos para casos de Bexiga Hiperativa, resistentes ao tratamento medicamentoso, ou para pacientes, que desejassem um tratamento definitivo, com resultados robustamente mais sustentados, evitando assim o uso de medicamentos tomados diariamente.


Utilização na Bexiga

A capacidade da Toxina botulínica (Botox) alterar o funcionamento das terminações nervosas musculares encontrou ampla utilização para casos de Bexiga Hiperativa, Cistite Intersticial, Cistite Actínica ou Química, assim como em casos de disfunções miccionais diversas.

Como sua ação pode ser controlada, a injeção localizada e seletiva produz bloqueio muscular específico e desejado, sem afetar outros órgãos, ou a musculatura de órgãos vizinhos. Ademais, como o bloqueio não é apenas dos músculos, mas também das vias sensitivas, sua utilização pode inclusive ser aplicada em casos de bexiga dolorosa ou espástica.

O tempo este efeito é variável de pessoa para pessoa, mas em se tratando de disfunções miccionais, a reordenação neuronal obtida no período de ação da Toxina botulínica (Botox) - em média de 9 meses a 26 meses de ação; pode redesenhar os processos neurológicos, para um caminho mais fisiológico, havendo casos em que uma única aplicação reverte definitivamente o processo disfuncional.

Nas aplicações em musculatura estriada, a proliferação de novas terminações nervosas é rápida e substitutiva, mas na bexiga ela é limitada, explicando porque alguns casos podem apresentar respostas mais duradores ou mesmo definitivas após uma única aplicação citação.

O efeito imediato é o aumento da capacidade de armazenamento urinário da bexiga, melhor controle voluntário do desejo de urinar, resultando na diminuição dos episódios de perdas urinárias ou urge-incontinência.

Adicionalmente, pacientes com “Cistite Intersticial” ou Síndrome da Bexiga Dolorosa, experimentam alívio da dor e do número de vezes que necessitam ir ao banheiro, pelo efeito de bloquear os espasmos e diminuir a sensibilidade vesical.

A impressionante melhora clínica já foram relatados em estudos placebo-controlados, o que dá nível de evidência de eficácia muito consistentes.


Modo de Aplicação

A aplicação da toxina tem papel importante na colheita de resultados clínicos, uma vez que se verificou alguma variação nos índices de sucesso relatados pelos diferentes autores médicos. Assim, parece que a experiência nas aplicações, colocando a medicação na zona sub-urotelial, garante melhores e mais duradouros resultados, promovendo aumento da capacidade vesical e melhora da dor.

Benefícios da Aplicação de Toxina botulínica (Botox) no Tratamento da “Cistite Intersticial”

A Cistite Intersticial ou Síndrome da Bexiga Dolorosa, assim como a Prostatite Crônica nos homens; são doenças debilitantes, caracterizadas pela conjunção do aumento extremo da frequência miccional, dor supra-púbica e sensação eminente da necessidade de urinar, que não pode ser postergada, trazendo frequentes embaraços sociais e pessoais.

Os tratamentos correntes normalmente são decepcionantes e apresentam baixo índice de sucesso.

Ainda que a instilação intra-vesical de ácido hialurônico e DMSO sejam utilizados, associados ou não ao uso de amitriptilina e pentossan-polissulfato, os resultados não são duradouros e certos.

Igualmente, a hidro-distensão continua sendo amplamente utilizada, pois de fato promove melhora temporária, apesar de poder causar efeito rebote, com piora subseqüente dos sintomas, em casos mais refratários.

Hoje se sabe que pacientes com “Cistite Intersticial” apresentam perda do epitélio vesical, o que expõe os terminais nervosos sub-uroteliais, a agentes inflamatórios, que por conseqüência fazem o músculo detrusor (da bexiga) contrair espástica e involuntariamente, causando dor, necessidade frequente de urinar e aumento da freqüência de micção.

A aplicação de Toxina botulínica (Botox) nestes casos bloqueia a comunicação dos terminais nervosos excessivamente “acesos” e sensibilizados; dessensibilizando-os e permitindo à bexiga que a sensação de dor diminua.

Experiências com ratos revelam que a injeção de ácido-acético na bexiga causa grande inflamação, levando a bexiga a se contrair incessantemente, diminuindo seu tamanho, e aumentando a frequência das micções tremendamente. Entretanto,  se os ratos são tratados previamente com Toxina botulínica (Botox) antes de serem induzidos a inflamação artificial da bexiga, a bexiga não se contrai, e toda a inflamação passa despercebida. O que mostra o efeito protetor, e reversivo da Toxina botulínica (Botox), nos casos de espasmos vesicais.


Benefícios da Aplicação de Toxina botulínica (Botox) na Próstata

O crescimento constritivo da próstata em torno da uretra pode causar dificuldade miccional, que se acompanha de vários outros sintomas, tais como acordar diversas vezes à noite (noctúria), ter urgência para urinar (urgência), aumentar o número de vezes para urinar durante o dia (freqüência), ter sensação de micção incompleta, infecções urinárias, etc.

Como a percepção destes sintomas, assim como o grau de incômodo são veiculados pelo sistema nervoso, o bloqueio neuronal aferente e eferente promovido pela Toxina botulínica (Botox), pode produzir expressiva melhora ou cura dos sintomas, numa nova fronteira de aplicação da droga.

Há uma grande quantidade de nervos colinérgicos na próstata que também inervam a bexiga conjuntamente, e por isso problemas na próstata interferem diretamente no funcionamento vesical.

A aplicação de Toxina botulínica (Botox) na glândula prostática produz apoptose (diminuição exacerbada do crescimento e morte celular) com resultante atrofia prostática e diminuição do tônus do esfíncter uretral, facilitando ainda mais a micção.


Benefícios da Aplicação de Toxina Botulínica (Botox) no Esfíncter Uretral para Tratamento da Dissinergia Vésico-Esfincteriana ou Bexiga Hiperativa Secundária

O esvaziamento da bexiga se alicerça no princípio básico e fisiológico de que a bexiga, ao se contrair, faz uma pequena força de contração para se esvaziar porque a uretra se abre amplamente.

No entanto, nem sempre este processo ocorre desta maneira.

Algumas pessoas não conseguem “relaxar” a uretra, exigindo da bexiga uma contração muscular mais vigorosa, o que produz problemas miccionais.

Esta situação de ausência de relaxamento do esfíncter, no momento de se esvaziar a bexiga, chama-se Dissinergia Vésico-Esfincteriana (no caso de se tratar de paciente com Traumatismo medular – paraplégico); ou pseudo- Dissinergia Vésico-Esfincteriana (no caso de não haver doença neurológica).

A aplicação de Toxina botulínica (Botox) no esfíncter relaxa-o, diminuindo a indesejável resistência uretral; e por conseguinte, facilitando a micção, em casos de bexiga neurogênica-não-neurogênica ou dissinergia vesico-esfincteriana.

A alta taxa de sucesso deste recurso (ao redor de 85%, varia de 75 a 100%) promove alívio para uma condição onde os resultados de cura ou melhora não alcançavam 25%, tornando opção obrigatória para os casos graves, ou de falhas com tipos de tratamento.

Alguns estudos médicos já demonstraram significativa diminuição da pressão vesical (antes: 56.5 ± 41.2 – após: 39.0 ± 32.1 cmH2O) e do resíduo pós-miccional (antes: 300 ± 189.1 – após: 50 ± 153.6 ml) após a aplicação da toxina no esfíncter e assolho pélvico.

Aplicação de Toxina botulínica (Botox) na Bexiga Neurogênica por Trauma Medular


(“Paciente Paraplégico")

A aplicação de Toxina botulínica (Botox) no sistema urinário foi iniciada em 1980, com a aplicação no esfíncter uretral em pacientes paraplégicos, para induzir uma esfincterotomia química, pretendendo diminuir a resistência do esfíncter à saída da urina. Uma forma eficaz e menos invasiva de tratar a Dissinergia Vésico-Esfincteriana.

Subsequentemente, estendeu-se o uso da Toxina botulínica (Botox) para o tratamento da Bexiga Neurogênica no paraplégico, que frequentemente causa perdas urinárias involuntárias, quando se contrai citação.

Como a Toxina Botulínica (Botox) inibe a transmissão elétrica e química da junção neuro-muscular. Subsequentemente, estendeu-se o uso da Toxina botulínica (Botox) para o tratamento, a contração do músculo detrusor (da bexiga) fica impedida ou muito diminuída, causando assim alguns efeitos.

  • Evita a contratura involuntária da bexiga, que causa perdas urinárias involuntárias
  • Aumenta a capacidade de armazenamento da bexiga
  • Diminui ou bloqueia as reações autonômicas (chamada de disrreflexia autonômica) da contração involuntária da bexiga, por efeito bloqueador neurogênico aferente


Duração do Efeito

Embora a Toxina Botulínica aja bloqueando a junção neuro-muscular, este efeito não é definitivo. Após um intervalo de tempo variável e individual para cada paciente, o bloqueio tende a desaparecer.

Nestas circunstâncias pode-se aplicar novamente a Toxina Botulínica (Botox) com resgate dos efeitos de melhora, com ose fosse a primeira vez.

Entretanto, nos casos de aplicação na bexiga, onde a musculatura envolvida é branca ou involuntária, muitos casos quando aplicados uma única vez, têm seu funcionamento permanentemente modificado, produzindo uma reorganização definitiva dos circuitos de funcionamento da bexiga, o que torna esta alternativa terapêutica muito atrativa.


Resultados do Tratamento

Pacientes com Bexiga Neurogênica secundária a Traumatismo Medular apresentam vários problemas, tais como Infecções urinárias de repetição, perdas urinárias involuntárias, espasmos dolorosos supra-púbicos, disrreflexia autonômica, entre outros.

Muitos, senão todos estes efeitos; são decorrentes da presença de espasmos da musculatura da bexiga, com consequente diminuição da capacidade de armazenamento urinário.

O uso de Toxina Botulínica, com a finalidade de bloquear os espasmos musculares e aumentar a capacidade de armazenamento, promove significativa melhora na qualidade de vida e melhora de cada um dos problemas.