Dr Paulo Rodrigues telefone
Foto DR. PAULO Rodrigues
Dr. Paulo Rodrigues

Patologias

divisor

Varicocele e Infertilidade

por Paulo Rodrigues


Incidência

Varicocele significa a dilatação anormal das veias que drenam o sangue dos testículos.

Devido à disposição anatômica das veias espermáticas, sendo a veia espermática do lado esquerdo, mais longa; o lado esquerdo (95%) apresenta varicocele muito mais frequentemente que o lado Direito (5%).

Surpreendentemente, estudos populacionais de pacientes que apresentavam varicocele, mostraram que a varicocele é mais frequente em indivíduos magros e altos, do que em obesos.

Cerca de 15% dos homens jovens apresentam varicocele citação e há uma chance 3X maior de que o filho homem tenha varicocele, se o pai a tiver citação .

Igualmente, se a pessoa tiver varizes nas pernas, há uma chance 5X maior de que ele venha a apresentar varicocele, quando comparado àqueles que não têm varizes citação .

Enquanto 15% dos homens adolescentes apresentam algum grau de varicocele, quando examinados clinicamente citação , esta prevalência atinge 40%, quando nos restringimos a avaliar os homens inférteis citação .

8% dos adolescentes de 11 a 14 anos têm varicocele; e 14% apresentam varicocele na faixa etária de 15 a 19 anos citação , o que leva a pensar que a varicocele é uma doença progressiva com a idade, e que à medida que a puberdade avança a atrofia do testículo fica mais aparente e notável.

Embora a fertilidade seja difícil de avaliar na adolescência - pois esta não é uma preocupação imediata da adolescência; muitos casos de varicocele são diagnosticados nesta faixa de vida .


Fisiopatologia

Por que a varicocele pode ser prejudicial para a fertilidade masculina? .

Aparentemente, a varicocele aumenta a temperatura dos testículos, de maneira a prejudicar a espermatogênese (formação dos espermatozoides) citação .

Outra teoria diz respeito à presença de proteínas específicas (heat-shock proteins), responsáveis pelo amadurecimento dos espermatócitos à espermatozóides, que se desativariam com o aumento da temperatura testicular, retardando e dificultando a formação de espermatozóides maduros e capazes a realizar a fecundação citação .

Surpreendentemente, o tratamento cirúrgico da varicocele também revelou um aumento dos níveis de testosterona (95 ng/dl) nos casos operados, quando comparados aos casos não tratados cirurgicamente citação .


Adolescentes

O exame físico deve ser feito com o paciente na posição deitado e de pé, de forma a favorecer a avaliação da presença da varicocele, pelo efeito da gravidade na drenagem venosa .

A presença da varicocele pode ser avaliada clinicamente em:


Embora a verificação do grau clínico da varicocele ajude a avaliar a provável repercussão sobre a espermatogênese (formação de espermatozoides), não há correlação direta entre o grau da varicocele e o prejuízo sobre a formação dos espermatozoides; podendo haver pequenas varicoceles com grande impacto na capacidade de fertilização, e vice-versa .



Sintomas

Varicoceles podem ser assintomáticas ou sintomáticas. Dentre os sintomas que se relacionam à varicocele estão: atrofia testicular, dor ou infertilidade.


Dor

Raramente adolescentes ou crianças apresentam-se com dor; e somente 3% dos casos são efetivamente operados por esta condição.

Nota-se ainda que quanto maior a dor, maior a probabilidade dela se resolver com a cirurgia (54 a 92% dos casos citação Deve-se no entanto, estar-se atento para outras condições que causam dor na região genital (tal como; hérnia) e que precisam ser diferenciadas das varicoceles e outras doenças .


Ultrassonografia

O exame de ultrassonografia permite avaliar de maneira objetiva a presença de cordões varicosos, e até mesmo medir o fluxo sanguíneo dentro da varicocele, verificando-se a presença de refluxo sanguíneo com manobras de inspiração e expiração .

Ademais, a avaliação do volume dos testículos, medido por ultrassonografia também permite uma medida mais objetiva do tamanho e volume. Reconhece-se que uma diferença de 20% entre os volumes testiculares, indica um refluxo sanguíneo venoso em 100% dos casos, demonstrando o efeito deletério da varicocele sobre o trofismo testicular citação .

Num amplo estudo com 1475 adolescentes, a cirurgia reverteu a diferença de tamanho e volume dos testículos, quando a diferença entre os mesmos era de cerca de 20% em 756% dos casos citação .


Contagem de Espermatozóides – Espermatogênese

O grau clínico da varicocele correlaciona-se diretamente com o numero de espermatozóides produzidos. Num estudo populacional com adolescentes entre 14 e 18 anos, crianças sem varicocele tinham contagem total de espermatozóides de 134.000.000/ml, quando comparados àqueles com varicocele grau II (72.000.000/ml) ou grau III (30.000.000/ml) citação .

Há um forte debate sobre as consequências de não se tratar a varicocele e sua repercussão sobre a vida adulta, o desejo e a capacidade de casais de terem filhos, pois nestas circunstâncias, a infertilidade por parte do homem, pode ser fator determinante para a infertilidade do casal. .

Argumenta-se que o volume testicular estaria relacionado à capacidade da glândula em produzir testosterona e espermatozóides, mas fica claro que mesmo havendo uma correlação, ela não é exata e precisa. .

Entretanto, cerca de 75% dos adolescentes com varicocele demonstram atrofia ou/e hipotrofia - diminuição do tamanho; do volume do testículo, que parece associada ao tempo em que a varicocele está presente citação .

Um limite de 20.000.000 de espermatozóides/ml é regularmente adotado como forma ponto de partida para se determinar se um homem tem capacidade reprodutiva. .

E de fato, gravidez espontânea é substancialmente menor em homens com contagem menor que 20.000.000 de espermatozóides/ml, quando comparados àqueles com contagem maior citação .

Há poucos estudos randomizados comparando o tratamento da varicocele com "nenhum tratamento" (observação apenas), mas as evidências recomendam e apontam em favor do tratamento da varicocele. .

Kass & Belman relataram que o crescimento do volume testicular é retomado após a cirurgia de varicocele em 80% dos casos citação , sugerindo fortemente que, o tratamento mais precoce, reduz ou anula o efeito deletério da varicocele na adolescência .

Igualmente, Laven realizou um estudo prospectivo na Holanda, e encontrou aumento do volume testicular em 40% dos casos tratados, em comparação aos casos que não foram tratados citação .

Paduch e Neidzieski também estudaram prospectivamente um grupo grande de adolescentes com idades de 15 a 19 anos, encontrando uma diferença de 10% nos volumes dos testículos do lado com varicocele em comparação com o lado sem varicocele, no grupo não tratado, no período observado. Entretanto, no grupo tratado, a diferença de volume testicular - que era de 12%; teve a diferença reduzida de 12% para 3% após a cirurgia, enquanto o grupo não tratado a diferença continuou em cerca de 10%, demonstrando o efeito positivo obtido com a cirurgia citação .



Quando adolescentes são operados, muitos não só revertem a atrofia dos testículos, mas também melhoram os índices de fertilidade e chance de gravidez .

A chance de gravidez espontânea após tratamento cirúrgico da varicocele é de cerca de 55% em homens, que antes eram inférteis citação .

Ademais, o tratamento cirúrgico da varicocele não só aumenta a chance de gravidez espontânea, mas também reduz a necessidade e melhora os índices de gravidez, por técnicas de reprodução assistida, em casais cujos homens apresentavam mobilidade e qualidade muito ruins de espermatozoides citação .

Esta afirmação encontra forte respaldo em estudo científico recente que comparou 408 adolescentes de 12 a 19 anos com 286 casos sendo tratados com cirurgia, enquanto 122 outros casos decidiram não operar citação O estudo revelou que 77% dos casos operados conseguiram gravidez, enquanto somente 48% dos que não operaram tiveram filhos, o que a análise estatística mostrou uma chance de 3,6X maior em favor do grupo operado. O tempo que demorou para se conseguir a gravidez foi muito menor no grupo operado (11 meses), do que no grupo não operado (17 meses); e também a melhora na qualidade e na quantidade de espermatozoides (62%) foi maior no grupo operado do que no grupo não operado (46%) (p < 0.05) .


De maneira similar, Madgar e cols. citação demonstraram que há melhora na qualidade e quantidade dos espermatozóides em 70% dos casos .

Não obstante as evidências de que o tratamento cirúrgico da varicocele é muito superior ao resultado de não se operar, o tempo para a melhora observada na qualidade e na quantidade dos espermatozoides de um paciente com varicocele foi amplamente estudado por Bakri AA et cols. citação em adolescentes. Os autores demonstraram que a melhora na contagem e qualidade dos espermatozóides é mais marcante após 3 meses, e se mantém; mas não apresenta melhora progressiva posterior - à exceção de alguns casos; após 6 meses, o que reforça as evidências de que o tratamento cirúrgico é muito favorável à preservação da qualidade e quantidade de espermatozóides e que deve ser o mais precoce possível, antes que a contagem atinja um número muito baixo, o que poderia impedir ou dificultar uma gravidez, mesmo se houver uma melhora marcante, mas desta vez partindo de um patamar muito baixo. .