Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Doutor em urologia pela faculdade de medicina da USP.

Patologias

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Bexiga Neurogênica
Disfunções Intestinais (Intestino Neurogênico) e Disfunções Sexuais no Traumatizado Medular

por Dr Paulo Rodrigues

Qualquer lesão da medula espinhal, por menor que possa ser, carrega consigo um enorme potencial de sequelas nas funções da bexiga e do intestino, promovido pela ruptura das conexões neurológicas envolvidas nestas 2 funções.


Bexiga Neurogênica

 

A bexiga apresenta 2 funções básicas precípuas: armazenamento e esvaziamento de seu conteúdo, em tempos pré-determinados ou/e de acordo com nossa vontade.

Para tal, a bexiga deve contrair, ao mesmo tempo que o esfíncter se relaxa, permitindo que o esforço da contração da musculatura da bexiga seja o mínimo possível, aumentando a eficiência do esvaziamento.

Se esta coordenação, entre bexiga e esfíncter, estiver dissincronizada – o que ocorre em lesões medulares; o mau funcionamento da bexiga ocorrerá, com deterioração da função vesical e renal.

A ativação da bexiga e desativação do esfíncter equilibram-se numa fina balança de 2 sistemas neurológicos (Sistemas simpático e parassimpático) que saem da medula espinhal.

O sistema parassimpático, que controla a contração da bexiga, origina-se das porções sacrais da medula espinhal – mais precisamente S2 a S4; enquanto o sistema simpático – responsável pelo relaxamento da bexiga e contração do esfíncter uretral origina-se das raízes nervosas de T1 a L2, levando as informações neurológicas de para os músculos do assoalho pélvico, esfíncter e bexiga através dos nervos hipogástricos.

Além da integridade funcional destas vias, 2 centros dentro da medula também precisam estar intactos e sincronizados, para que a bexiga se esvazie adequadamente.

O centro sacral miccional integra as informações provenientes de ambos sistemas mencionados e levam as informações organizadamente para o centro pontino da micção – uma estrutura mais próxima do cérebro e que tem a função de organizar a contração dos músculos e funcionar como uma “porteira” das sensações provenientes da bexiga e da pélvis, em direção ao cérebro. Assim, na maior parte do tempo, não temos consciência de que a bexiga esteja, mas a partir de certa quantidade de urina em seu interior, começamos a perceber que ela está se enchendo, passando a gradativamente nos incomodar, ao mesmo tempo que a “vontade” de urinar aumenta progressivamente, até o seu máximo tolerável.

Quando as vias neurológicas estão intactas, na maioria das vezes, o esvaziamento da bexiga se faz regularmente, de maneira adequada e eficiente, sem grande aumento da pressão dentro da bexiga.

Em lesados medulares, estas vias neurológicas estão rompidas e desfeitas, provocando grave desarranjo nas conexões.

Lesões simples dos nervos que levam ou trazem informações da bexiga e do esfíncter; e não da medula espinhal, também podem causar os mesmos desarranjos.

 

Tipos de Bexiga Neurogênica

 

Fundamentalmente, 2 tipos básicos de problemas podem ocorrer:
1- Dificuldade de armazenar urina na bexiga, e
2- Dificuldade de esvaziar a bexiga.

 

Dificuldade de armazenar urina na bexiga

 

Nestes casos os pacientes apresentam uma bexiga espástica – Bexiga hiperrefléxica; em que há contrações espasmódicas involuntárias da bexiga.

Este comportamento da bexiga acarreta sérios problemas, pois o aumento descontrolado da pressão no interior da bexiga “estraga” a musculatura, diminuindo sua eficiência contrátil com o passar do tempo, criando um círculo vicioso de piora.

Em segundo lugar, o aumento excessivo da pressão no interior da bexiga, pode fazer com que a urina acumulada na bexiga “retorne” para os rins, causando um refluxo vésico-ureteral, que tende a dilatar o rim, e secundariamente danificar seu parênquima, com subsequente insuficiência renal crônica irreversível.

Clinicamente, o paciente pouco percebe estas alterações, mas consegue perceber que quando há contrações da bexiga, ou de outros músculos, a perda ou descontrole da urina, se torna inevitável.

 

Dificuldade de esvaziamento da urina

 

Esta segunda situação é quase uma continuidade da primeira, pois a dessincronização entre a contração da bexiga e a abertura do esfíncter, a fim de permitir a saída da bexiga, cria um obstáculo à forca promovida pela bexiga. O resultado é a necessidade de se aumentar a forca da musculatura da bexiga, ou a bexiga não se esvaziará completamente. Como a forca da musculatura da bexiga tende a diminuir, e não aumentar, com a piora do problema, um resíduo cada vez maior ficará dentro da bexiga. Aqui, novamente o problema é crescente e espiral, pois um resíduo cada vez maior no interior da bexiga, provocará um aumento gradativo da pressão; seja nos rins ou na bexiga. O paciente pode passar longos períodos sem perceber esta piora, e somente perceber um descontrole das perdas de urina.

É digno de nota que, o sistema neurológico dos pacientes lesados medulares, tenta em vão, mas sem sucesso, se reorganizar da melhora maneira possível. Por isto, pacientes lesados medulares podem ter sua maneira de esvaziar a bexiga mudada ao longo do curso de suas vidas, pois o padrão de comportamento da bexiga pode mudar, na medida que o sistema nervoso, tenta se adaptar da melhor maneira possível à nova situação.

A quantidade de urina perdida, o número de vezes em que se perde urina, a presença ou não de infecção, e os espasmos, guardam pouca relação com o comportamento pressórico da bexiga, evidenciando portanto a necessidade de acompanhamento médico e realização de exames periódicos em todos os pacientes com lesão medular.

Todo o esforço do tratamento do lesado medular deve se concentrar na preservação funcional dos rins e da bexiga.

A perda da função renal, significando insuficiência renal crônica, traduz-se em imediata necessidade de diálise ou transplante renal. Uma situação de grande risco a vida e saúde do paciente.

A preservação da função da bexiga, diz respeito à mantê-la com capacidade e elasticidade adequadas, de maneira a permitir o armazenamento da urina em baixa pressão, ao mesmo tempo em que se evita complicações tais como , infecções urinárias, cálculos renais ou vesicais, divertículos vesicai, refluxo vésico-ureteral, hidronefrose e espasmos musculares.

Estas medidas devem ser iniciadas o mais breve possível.

Ótimas instituições de cuidados de lesados medulares iniciam a rehabilitação vesical já com 15 dias do acidente que provocou a lesão medular.

O período de choque medular agudo está completamente resolvido após 3 meses, e é frequente alguns médicos iniciarem o processo de rehabilitação vesical neste período; mas deve-se estar atento que para alguns pacientes, este tempo já pode representar um atraso comprometedor na recuperação funcional do rim e da bexiga em muitos pacientes.

Colocação permanente de catéteres na bexiga, podem piorar esta situação, ao agravarem a perda da elasticidade vesical, por desfuncionalização irreversível do órgão.

Acrescente-se que a colocação de catéter na uretra, pode ainda danificar permanentemente a uretra, com formação de fístulas, úlceras ou dilatações difíceis de tratar ou reverter.