Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Doutor em urologia pela faculdade de medicina da USP.

Patologias

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Câncer de Próstata em homens carecas

por Dr Paulo Rodrigues

Câncer de Próstata é o tumor mais comum no homem, estimando-se que, em um homem que viva até 80 anos, entre 13 a 15% desenvolverão este câncer.

A larga utilização do exame de PSA (Prostate Specific Antigen), ao lado das campanhas de conscientização médica da população, mudou dramaticamente o estágio de diagnóstico dos casos de Câncer de Próstata, com marcante e significativo aumento no número de casos diagnosticados em estágios muito precoces e portanto passíveis de cura definitiva. Entretanto, nem todos os Cânceres de Próstata, embora diagnosticados, necessitarão de tratamento ou intervenção.

Assim, é a análise particular e individual, que permitirá identificar a real necessidade de tratamento de cada caso.

A identificação dos grupos com alto risco de desenvolver o Câncer de Próstata ainda está sendo explorada e melhor entendida, bem como pesquisada a cada dia, e acumulam-se evidências de que melhor identificam essas populações.

Dentre os fatores de risco conhecidos para o aparecimento de Câncer de Próstata estão: idade, raça negra, história familiar de Câncer de Próstata e polimorfismo genético.

Destaca-se ainda outro grupo de maior risco para o aparecimento do Câncer de Próstata: o dos homens com perda de cabelos. Homens carecas ou com as diversas variáveis de perda de cabelos – padrões de alopecia – apresentam maior incidência de Câncer de Próstata, (Al Edwan G, Bhindi B, Margel D, et al. The association of male pattern baldness and risk of cancer and high-grade disease among men presenting for prostate biopsy. Can Urol Assoc J 2016;10:E424–7) pois se reconhece que o Câncer de Próstata, assim como o de mama guardam íntima correlação com os níveis de hormônios de cada pessoa e com a herança genética contida em cada família (Zlotta AR et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013;105:1050).

A alopecia ou calvície comum (alopecia androgênica) é a forma mais comum de perda de cabelos, sendo francamente observada em 20% dos homens aos 20 anos; aumentando com a idade, e atingindo até 90% dos homens com 90 anos (Ellis JA et cols. Androgenetic alopecia: pathogenesis and potential for therapy. Expert Rev Mol Med. 2002; 4(22):1–11).

Os Hormônios

Câncer de Próstata e a perda de cabelos estão concretamente associados à idade, sendo os androgênios implicados em ambas as condições, pois o bulbo capilar e a próstata são sensíveis à testosterona.

A perda dos cabelos apresenta diversas variações, que não são bem compreendidas, mas sabe-se que é determinada por um metabólito da testosterona; a di-hidrotestosterona (DHT).

A testosterona é o principal andrógeno circulante no sangue e é convertido em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-α-reductase, cuja quantidade é determinada por herança genética.

A queda de cabelo é tanto maior, quanto maior for a concentração de di-hidrotestosterona no folículo capilar (Bang HJ et cols. Comparative studies on level of androgens in hair and plasma with premature male-pattern baldness. J Dermatol Sci. 2004; 34(1): 11). A ação desta enzima, intimamente ligada ao aparecimento da calvície, guarda também íntima conexão com a ocorrência de obesidade abdominal, síndrome metabólica e eventos cardíacos (infartos, coronariopatias, hipertensão, etc) (Wu D, Wu L, Yang Z. Association between androgenetic alopecia and metabolic syndrome: a meta-analysis. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2014;43(5):597–601) e não deve ser encarada apenas como um problema cosmético e benigno. Homens com alopecia (perda de cabelo) apresentam maior concentração plasmática de testosterona em comparação àqueles sem perdas de cabelo (Bang HJ et al. Comparative studies on level of androgens in hair and plasma with premature male pattern baldness. J Dermatol Sci 2004;34:11-6). Pelo mesmo raciocínio, especula-se que homens com maior concentração plasmática de testosterona estariam mais vulneráveis ao aparecimento do Câncer de Próstata, (Demark-Wahnefried W et cols. Early onset baldness and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000; 9(3):325–8) embora alguns estudos contradigam esta afirmação (Muller DC et cols. Age dependent associations between androgenetic alopecia and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomark Prev. 2013;22(2):209–15). Como mencionado, a perda de cabelos não ocorre de maneira homogênea e sistemática na população, mas respeitando padrões reconhecidos há tempos – Ver figura.

Nos homens com perda de cabelos frontais (vulgarmente chamadas de “entradas”) ou no vétex (na parte posterior da cabeça) a concentração de di-hidrotestosterona no couro cabeludo é maior do que nos homens que não têm queda de cabelo.

A inibição de sua produção, feita por medicamentos que inibem a ação da enzima 5-α-redutase – que converte testosterona em di-hidrotestosterona – diminui dramaticamente a queda de cabelo observada nos homens com esta predisposição genética e hormonal.

Ao se observar esta íntima correlação entre perda de cabelos e a concentração de hormônios masculinos, pôde-se reconhecer que várias outras doenças também guardavam relação com a alopecia, observando-se maior risco entre alopecia e hiperplasia benigna da próstata (3.2X maior chance de apresentar hiperplasia, se houver queda de cabelos), Hawk E et cols. Male pattern baldness and clinical prostate cancerin the epidemiologic follow-up of the first National Health and Nutrition Examination Survey. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 9:523, 2000) entre perda de cabelos e doenças cardíacas (1.3X chance maior), Lotufo PA et cols. Male pattern baldness and coronary heart disease: The Physicians’ Health Study. Arch Intern Med 160:165, 2000) obesidade e resistência à insulina (2,9X maior chance), (Matilainen et cols. Early androgenetic alopecia as a marker of insulin resistance. Lancet 356:1165^1166, 2000) hipertensão arterial (2,0X maior chance), e dislipidemias (4,4X chance maior).

Como a alopecia (queda de cabelo) pode iniciar-se muitos anos antes do aparecimento do Câncer de Próstata, houve grande interesse nesta relação, pois representaria uma oportunidade única, fácil, barata e sem necessidade de se fazer exames, para se identificar homens com riscos aumentados para o aparecimento do câncer.

Estudos Populacionais

Apesar de fazer sentido imaginar que o Câncer de Próstata esteja relacionado à calvície, já que ambos têm relações com hormônios, há poucos estudos populacionais robustos nesse sentido.

No estudo de NAHNES que avaliou 668.000 pacientes tratados referente à queda de cabelo, encontrou-se um risco aumentado no aparecimento de Câncer de Próstata e de tireóide, quando comparado ao grupo sem alopecia areata. Entretanto, o aumento do risco foi pequeno (Ji Hyun Lee et cols. Cancer risk by the subtype of alopecia. 8:9748, 2018).

Em outro estudo, chamado de Estudo PLCO com aproximadamente 40.000 pacientes – que acompanha os efeitos de exames periódicos para detecção de casos de câncer de próstata, cólon, pulmão e ovário – observou-se que pacientes com calvície frontal e com vértex aos 45 anos, apresentaram maior incidência de Cânceres de Próstata agressivos, quando comparados aos casos que não sofriam com perda de cabelos aos 45 anos. Neste estudo, em particular, outros padrões de perda de cabelos, não revelaram maior incidência de Câncer de Próstata agressivo (Ke Zhou C et cols. Relationship Between Male Pattern Baldness and the Risk of Aggressive Prostate Cancer: An Analysis of the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. JCO 33 (5): 419, 2015). Em estudos prospectivos, pesquisadores encontraram uma correlação positiva entre a queda de cabelo e a chance de diagnóstico de Câncer de Próstata, sobretudo para casos em que as perdas de cabelo tinham o padrão de perda de cabelos no vértex (padrão Norwood-Hamilton tipo III a VII) em homens com 40 anos, revelando um achado preditivo para o aparecimento de Câncer de Próstata (Muller DC et cols. Age-dependent associations between androgenetic alopecia and prostate cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(2): 209–215).

Outros autores na Austrália verificaram que a perda de cabelo no vértex apresentava uma chance 2X maior de Cânceres de Próstata agressivos quando comparado aos homens sem queda de cabelos (Giles GG, Severi G, Sinclair R, et al. Androgenetic alopecia and prostate cancer: findings from an Australian case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002;11(6):549–553). O acompanhamento horizontal de homens com perda de cabelos – de qualquer padrão – aumentaria o risco de morte por Câncer de Próstata em 56% quando comparado aos homens sem perda de cabelos (Zhou CK et cols. Male Pattern Baldness in Relation to Prostate Cancer–Specific Mortality: A Prospective Analysis in the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol. 83(3):210, 2016).

Alopécia

A queda de cabelo ou alopecia areata é uma doença inflamatória auto-imune com perda de cabelos em áreas restritas do couro cabeludo, decorrente do ataque de linfócitos-T (glóbulos brancos) ao bulbo capilar, mas com padrões previsíveis de progressão.

Os glóbulos brancos (Linfócitos – Th1) infiltram o folículo capilar e após diferenciação celular em macrófagos e em células citotóxicas induzidas pela produção de interleucina-17 e 4, destroem a base do folículo (Todes-Taylor N et cols. T cell subpopulations in alopecia areata. J Am Acad Dermatol 11, 216–223 (1984).). A quantidade de interleucina-17 produzida varia enormemente em cada indivíduo, a partir da sua codificação genética.

A evidência de que a alopecia areata é uma doença imunológica correlaciona-se com várias outras enfermidades auto-imunes, tais como vitiligo, tireoidites, síndrome do intestino irritável (IBS), psoríase, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e Diabetes mellitus tipo I; todas elas com fortes evidências de destruição específica de um determinado agrupamento de células por “erro de leitura” do sistema imunológico do indivíduo.

O desenvolvimento da alopecia areata ou queda universal dos cabelos está intimamente relacionado a fatores genéticos e ambientais.

Estudos Populacionais

A alopecia afeta de 50 a 70% dos homens adultos, e aumenta com a idade, havendo fortes evidências de associação entre a alopecia e o Câncer de Próstata.

Em um estudo canadense com 394 homens que se apresentaram para fazer biópsia de Próstata, o padrão da alopecia foi determinado no hospital no dia da realização da biópsia, baseado no modelo clássico de Norwood de classificação de alopécias – Ver figura. Verificou-se que história familiar de Câncer de Próstata, raça negra, idade e padrão de alopecia, foram todos fatores identificados com o aumentando da possibilidade de se encontrar câncer (Ghazi Al Edwan et cols. The association of male pattern baldness and risk of cancer and high-grade disease among men presenting for prostate biopsy Can Urol Assoc J 2016;10(11-12):E424-7).

Chance de se encontrar Câncer de Próstata em pacientes submetidos à Biópsia de Próstata de acordo com o tipo de calvície

Tipo de calvície Chance
Tipo O Risco não aumentado
Tipo 1 2.3X
Tipo 2 2,8X
Tipo 3 2,9X
Tipo 4 3,2X

Outros estudos de meta-análise dão voz ao contraditório, ao fazerem estudos estatísticos combinados entre as populações de pacientes arrolados; e falhando em encontrar correlação entre calvície e o Câncer de Próstata (He H et als. Male pattern baldness and incidence of prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018; 97(28):e11379).

Genética em Estudos Populacionais

Os avanços nos estudos sobre os fatores genéticos que determinam a calvície revelam que há pelo menos 247 alterações documentadas de fragmentos de pequenas proteínas autossômicas (SNP – Single Nucleotide Proteins) e 40 no cromossomo X, que seriam responsabilizadas ou contribuiriam de maneira marcante para a perda de cabelos (Hagenaars SP et col. Genetic prediction of male pattern baldness. PLOS Genetics, 2017).