Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Doutor em urologia pela faculdade de medicina da USP.

Patologias

divisor

Dor Pélvica Crônica
Cistite Intersticial, Síndrome da Bexiga Dolorosa, Espasmo Muscular Pélvico, Prostatite Crônica, Bexiga Hiperativa

por Dr Paulo Rodrigues

Como a Doença se Inicia ?

Para os atormentados que sofrem dores constantes, ou crises repetidas de dor na Bexiga ou na pélvis, entender a doença pode ajudar a amenizar o sofrimento.

Igualmente importante é compreender que a doença realmente existe; e que não se trata de sugestão; podendo ser tratada, dissipando a desatenção que muitos familiares, cônjuges, amigos ou mesmo médicos expressam diante de uma montanha de exames normais, colhidos ao longo dos anos na busca por um diagnóstico.

A Cistite Intersticial caracteriza-se por dor na Bexiga, e tende a piorar na medida em que a Bexiga se enche, segundo as definições clássicas de muitos livros. No entanto, uma análise mais detalhada com pacientes que sofrem com a doença, deixa claro, que este cenário, nem sempre é o mais correto e definidor da Cistite Intersticial.

Frequentemente, as mulheres acometidas por Cistite Intersticial, apresentam uma longa e sofrida história, caracterizada por múltiplas consultas médicas e inúmeros exames com resultados normais, quando não com muitos tratamentos anteriores sem alcançar o sucesso desejado.

Estudos mais detalhados com pacientes com Cistite Intersticial revelam claramente que, muitas pacientes conseguem determinar o início das queixas, mas frequentemente relatam que deram pouca importância aos sintomas iniciais ou às primeiras crises. Neste pormenor, o sintoma inicial mais comum é o aumento da frequência para urinar, que podem durar semanas ou meses, mas sem grandes consequências.

Neste estágio da doença, é frequente que as queixas sejam vistas como relacionadas às infecções urinárias, e por isso mesmo, são tratadas com antibióticos, mesmo com o resultado da cultura de urina negativo.

Curiosamente, alguns estudos revelaram que muitas mulheres adultas com dores na Bexiga ou Cistite Intersticial, apresentavam um passado com uma infância conturbada, marcada por várias crises de problemas urinários (Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 71, 634, 2008).

Devido a este histórico, diversas pacientes repetem incessantemente muitos exames, que insistem em se mostrar negativos a despeito dos sintomas progredirem e piorarem.

Infelizmente, inúmeras vezes, outros diagnósticos lhes são dados; retardando um tratamento mais eficaz e adequado.

                  

Diagnósticos dados a pacientes com Cistite Intersticial que apresentaram queixas urinárias na fase inicial da doença

Infecções Urinárias 74%
Infecções Urinárias com Cultura de Urina Negativa 93%
Candidíase vaginal 42%
Endometriose 22%
Vulvodínea 11%

Embora possam apresentar falhas em seus relatos; pois nem todas as pacientes lembram com perfeição das informações perguntadas, muitas pacientes conseguem retroceder e descrever com detalhes os primeiros episódios que dispararam as primeiras crises.

Notavelmente, mais do que a metade das mulheres relatam que as queixas iniciaram ao redor dos 20 anos.

        

Idade do Início dos Sintomas da Cistite Intersticial

Antes dos 10 anos 20%
De 10 a 17 anos 11%
Antes dos 20 anos 52%
Antes dos 30 anos 61%
Mais do que 50 anos 5%

Igualmente interessante; 80% das mulheres procuraram inicialmente um ginecologista para se consultarem, e quando perguntadas do porquê procuraram este especialista, metade referiu que não tinha reconhecido a Bexiga, como sendo a causa de seus problemas; 60% destas mulheres tiveram seus diagnósticos dados de maneira imprecisa ou incorreta, e seus tratamentos foram postergados.

Infelizmente, durante uma consulta ginecológica, raramente se pergunta sobre sintomas urinários, e a maioria das pacientes têm suas queixas justificadas por diagnósticos dentro da esfera ginecológica (Parsons CL, Bullen M, Kahn BS, et al. Gynecologic presentation of interstitial cystitis as detected by intravesical potassium sensitivity. Obstet Gynecol 98: 127, 2001).

O estudo de Parsons revela de maneira ilustrativa que a maioria dos casos de Cistite Intersticial foi tratada com repetidos antibióticos, e somente quando a cultura de urina se mostrou repetidamente negativa, resolveram mudar de médico ou de especialidade; levando a crer que, uma parcela muito grande de mulheres continua sendo inadvertidamente tratadas de infecções urinárias, mesmo quando não há evidência concreta, de que os sintomas sejam decorrentes de uma infecção (Parsons CL, Bullen M, Kahn BS, et al. Gynecologic presentation of interstitial cystitis as detected by intravesical potassium sensitivity. Obstet Gynecol 98: 127, 2001).

Como mencionado anteriormente, muitas pacientes não apresentam sintomas de dor no início da doença, mas apenas o aumento da frequência miccional.

Esta queixa inicial simplesmente reflete um estágio mais precoce da disfunção vesical, sendo a dor um sintoma posterior, que aparece muito mais tardiamente; após anos de convivência com problemas de “supostas” infecções urinárias.

Após anos e muitas crises de sintomas, que se repetiram incontáveis vezes, muitas mulheres; agora com cerca de 40 anos; chegam a inconveniente conclusão de que os sintomas e a doença já estavam presentes desde os seus 20 ou 30 anos de idade, quando as perspectivas de tratamento com chance de sucesso eram melhores.

                   

Dificuldades na Consulta para o Diagnóstico da Dor Pélvica e Cistite Intersticial

A Dor Pélvica Crônica, ou Dor na Bexiga (Antigamente chamada e conhecida como Cistite Intersticial) é uma condição extremamente debilitante e frustrante para qualquer paciente.

Suas causas são inúmeras, mas importantes passos já foram dados para se entender como ela se inicia, e se consolida.

Um dos aspectos, mais frustrantes, citados pelas as pacientes, é a dificuldade dos profissionais de saúde entender a doença e o sofrimento alheio; pois muitas vezes; vários exames apresentam-se normais, frustrando ainda mais a elucidação do diagnóstico (Selfe SA, Matthews Z, Stones RW. Factors influencing outcome in consultations for chronic pelvic pain. J Womens Health 1998;7:1041–8).

Num estudo populacional feito nos EUA com 5.200 mulheres adultas entrevistadas por telefone, 14% delas relataram que tinham dor regularmente na pélvis ou na Bexiga. Quando entrevistadas com questionários-padrões sobre suas percepções da qualidade de vida e preocupações pessoais, todas referiram que, se sentiam menos saudáveis, tinham uma pior percepção de sua situação de saúde, pior qualidade de vida e que faltavam mais ao trabalho por causa da dor, se comparadas as mulheres consideradas normais – sem dor (Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF et cols. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 87:321, 1996). Outro aspecto observado no estudo foi a dificuldade em encontrar profissionais que as escutassem e caracterizassem suas queixas. Essas mulheres ficaram desapontadas com seus ginecologistas, aumentando sua frustração. Igualmente frustrados, os ginecologistas também se mostravam desapontados por terem que lidar com queixas vagas e indeterminadas de dor relatadas por suas pacientes.

Adicionalmente, muitas pacientes relataram que a decepção aumentou ainda mais, quando se depararam com exames normais (Grace VM. Problems women patients experience in the medical encounter for chronic pelvic pain: a New Zealand study. Health Care Women Int 1995;16:509–19) (Selfe SA, Van Vugt M, Stones RW. Chronic gynaecological pain: an exploration of medical attitudes. Pain 1998;77:215–25).

                          

Dor Pélvica Crônica e Cistite Intersticial – Porque o diagnóstico é tão problemático?

Um conjunto relevante de novas pesquisas demonstra que, as dores na região supra-púbica apresentam um mecanismo neurológico muito complexo.

A tendência de tratamento desta condição, que geralmente é debilitante e elusiva, requer uma investigação passo-a-passo, em que o elenco de exames solicitados procura afastar causas locais – tumores, infecções e traumas; para em seguida se progredir para o tratamento.

Surpreendentemente, muitas dessas queixas de incômodo ou dor provêm de uma, até então, insuspeita desorganização no funcionamento da Bexiga.

Até recentemente, muitas destas queixas eram genericamente rotuladas como “Cistite Intersticial”, expressando simplesmente uma inflamação na Bexiga.

Skene foi o primeiro médico a descrever a doença, relatando que a camada de revestimento interno da Bexiga estaria alterada.

Pouco mais tarde, Hunner, em 1915, explicou que a dor que muitas mulheres relatavam era devido às “úlceras” no interior da Bexiga.

Desde 1997, reconheceu-se que as úlceras não eram uma condição essencial para que o diagnóstico fosse estabelecido, pois muitas mulheres com os sintomas de dor na Bexiga e aumento na frequência para urinar, quando examinadas com cistoscopia, não apresentavam as “úlceras de Hunner”, apesar de apresentarem as queixas.

Reconheceu-se então que os sintomas – dor na região supra-púbica, melhora da dor após urinar e aumento da frequência da micção – eram mais importantes para se chegar ao diagnóstico. Adotou-se então, um nome mais apropriado: “Bexiga Hipersensitiva”; que seria um nome mais inclusivo ao nos referirmos aos dos sintomas.

Entretanto, observou-se que embora muitas pacientes tivessem dor na Bexiga, muitas delas apresentavam também dor irradiada para regiões próximas, como o períneo, nádegas, vagina, ânus, costas, etc; sendo necessário ampliar o nome para Dor Pélvica Crônica – um termo ainda mais inclusivo.

Muitos médicos não conseguem solucionar o problema, pois a dor pode ser de aparecimento irregular (há dias de melhora ou piora, sem nenhuma relação com outras atividades) e mudar de lugar sem aparente explicação.

Há grande dificuldade dos pacientes em caracterizar e localizar exatamente a dor.

Na pelve há vários órgãos com diferentes funções; e é na pelve que diferentes funções acontecem, tais como; evacuação, relações sexuais, menstruções, posicionamento do eixo para a marcha e equilíbrio da coluna vertebral e por fim, o enchimento e o esvaziamento da Bexiga.

Estas diferentes funções relacionadas a diferentes órgãos e sistemas, mas com vias neurológicas comuns ou interconectadas, fazem com que as percepções de dor pelo cérebro sejam cruzadas e confundidas, com diferentes sensações.

Reconhece-se que algumas situações são fatores de risco para o desenvolvimento da Dor Pélvica Crônica:

  • Antecedente de abuso físico ou sexual, muitas vezes ocorridos na infância
  • Abortos
  • Infertilidade
  • Obstipação intestinal
  • Infecções urinárias
  • Menstruações prolongadas e com grande fluxo
  • Cirurgias anteriores no baixo-ventre
  • Perfil pessoal de ansiedade e depressão
  • Bexiga Hiperativa

Visto que vários órgãos podem ser a origem da dor, não é de se estranhar que haja uma dificuldade inerente em se determinar o diagnóstico.

Em estudo recente, feito na população americana com 131.000 mulheres donas-de-casa entrevistadas, 32.474 (24.9%) referiram que tinham alguma queixa relacionada à urina.

Surpreendentemente, 87% dessas mulheres haviam consultado médicos, mas sem chegar a nenhum diagnóstico que explicasse suas queixas. Tão menos obtiveram orientação adequada, que de fato as ajudasse.

A média do número de médicos consultados foi de 5,5 médicos/paciente e somente 40% procuraram especificamente um urologista (Sandra H. Berry et cols.Prevalence of Symptoms of Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis Among Adult Females in the United States. J Urol 186: 540–544, 2011).

Isto não é surpreendente.

Num estudo feito na Inglaterra, menos de 40% dos ginecologistas conseguiram reconhecer a Cistite Intersticial, como sendo uma doença que pode ter as mesmas características de uma cistite bacteriana (Marsh FGarthwaite MASouthgate J et cols. Assessing UK specialists’ knowledge of the diagnostic criteria for painful bladder syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct  19: 615, 2008).

Numa outra pesquisa, verificou-se que apenas 40% das mulheres que se queixaram de Dor Pélvica receberam a devida atenção dos médicos clínicos gerais, e foram encaminhadas para especialistas da área, para terem suas queixas melhor exploradas e diagnosticadas (Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Mitterberger M et cols. Chronic pelvic pain in women: Still a challenge. BJU International  102:1061, 2008).

Notavelmente, 70% dos casos tiveram diagnósticos impróprios.

Muitas destas pacientes demoraram levaram, em média, 6,7 anos entre o aparecimento do incômodo na bexiga e a confirmação adequada do diagnóstico (Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstetrics and Gynecology 1995; 86:941-945).

                          

Epidemiologia e Frequência da Doença

A Dor na região pélvica é um problema comum nos consultórios. Mas todo esforço deve ser feito para caracterizar precisamente o tipo e a origem da dor.

Muitas dores pélvicas são cíclicas, e representam condições relacionadas aos processos de menstruações ou menopausa, que são resultado de variações hormonais; e que ocorrem periodicamente.

Dismenorréia é a dor relacionada aos ciclos de menstruação. Elas são mais comuns em mulheres jovens (idade < 30 anos), com grandes fluxos sanguíneos, sem filhos, magras e que tiveram ou têm uma vida sexual irregular.

Dispareunia refere-se à dor durante no ato sexual; obviamente, tornando-o não prazeroso. Mulheres que tiveram abortos, foram vítimas de abuso sexual ou com depressão, são mais propensas a este tipo de problema.

Dores com características mais constantes e regulares, não relacionadas à menstruação, representam Dor Pélvica não cíclica, isto é; embora possa haver períodos de melhora, ela dificilmente desaparece completamente, e tende a voltar com regularidade não relacionada às menstruações; embora algumas pacientes possam apresentar piora durante o período menstrual.

Mulheres ansiosas, que apresentaram aborto, que sofreram opressões na infância ou na adolescência; ou que vivem sobre estresse regular; constituem o perfil principal destas pacientes.

Há grande dificuldade em se estabelecer precisamente quantas mulheres sofrem com este infortúnio, pois os resultados das pesquisas e suas conclusões dependem de como a pergunta sobre as características da dor é feita.

Enquanto alguns estudos perguntam:

1- Você sente dor no abdômen inferior?; outros perguntam;

2- Você sentiu dor no abdômen inferior nos últimos 3 meses?, e outros ainda;

3- Você sente dor no abdômen inferior de maneira repetitiva?

Esta variação, na forma como se tenta caracterizar a Dor Pélvica, influencia os níveis de sensibilidade e especificidade do diagnóstico clínico através apenas dos sintomas.

Indicadores para o Estabelecimento do Diagnóstico de Cistite Intersticial

Alta sensibilidade Alta especificidade
·     Dor, pressão e desconforto na região supra-púbica ·     Dor, pressão e desconforto na região supra-púbica
·     Aumento da frequência urinária ·     Aumento da frequência urinária
·     Urgência para urinar ·     Urgência para urinar
·     Alívio da dor após urinar ·     Alívio da dor após urinar
·     Sintomas não melhoram após tratamento com antibióticos

Isto esclarece porque há poucos estudos populacionais sobre o tema.

Enquanto 14% das mulheres adultas, entrevistadas por telefone nos Estados Unidos, responderam que tinham tido pelo menos 1 episódio de dor na Bexiga nos últimos 6 meses (Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF te cols. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996, 87:321-327), somente 0.4% delas referiram que tinham dor era constante ou cíclica. Assim, descobriu-se que a dor na Bexiga aproxima-se da incidência de outros incômodos crônicos e recorrentes; como a dor lombar (0.38%) ou a asma (0.37%); que são frequentemente relatadas pela população adulta; e que não apresentam o estigma ou a dificuldade diagnóstica imposta às mulheres com Dor Pélvica.

Num estudo na cidade de Boston, em que participaram 5.506 mulheres adultas, perguntou-se quantas tinham dor quando a Bexiga se enchia  ou que observavam que a dor melhorava quando a Bexiga era esvaziada.

Das 5.506 mulheres pesquisadas, 2.6% delas relataram que tinham dor quando a Bexiga enchia. Os autores do estudo tentaram então relacionar as características das mulheres que relataram a dor; e descobriram que mulheres com mais de 30 anos (3x mais), que tiveram abusos físicos (3.5x mais), emocionais (3.5x mais) ou sexuais (3.4x mais) durante a infância, tinham muito mais chance de desenvolver uma hipersensibilidade a dor na Bexiga, do que as pessoas que não apresentavam estes perfis (Linka CL, Pulliamb SJ, Hanno P et cols. Prevalence and Psychosocial Correlates of Symptoms Suggestive of Painful Bladder Syndrome: Results from the Boston Area Community Health (BACH) Survey. J Urol. 180: 599–606, 2008).

Embora os sintomas urinários relatados pelas mulheres com dor no baixo ventre variem de caso a caso, há uma consistência na observação de que muitas mulheres apresentam uma composição dos sintomas, que envolvem:

  • O aumento da frequência das micções,
  • Uma necessidade urgente para urinar, e
  • Acordar à noite para urinar.

Num outro estudo, agora realizado com 4.000 mulheres adultas na Inglaterra – em que 1.667 responderam a todos os questionários médicos; 24% das entrevistadas responderam que tinham tido algum tipo de dor na região do baixo-ventre nos últimos 3 meses. 1/3 destas mesmas mulheres relataram que a dor estava presente regularmente há pelo menos 5 anos. Metade das mulheres que relataram Dor Pélvica; relataram que a dor estaria presente somente nos períodos de menstrução ou ovulação (dismenorréia), mas a outra metade não conseguiu estabelecer a causa da sua Dor Pélvica. As mulheres com dor, sem relação com a menstrução, relataram piores índices de Qualidade de Vida, reportaram insônia e ansiedade mais frequentemente; do que aquelas que relataram a dor relacionada aos ciclos menstruais (Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalence and incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 1149-55).

Como se vê abaixo, a dor, quando surge; seja ela relacionada à menstruação ou não, interfere marcantemente nas atividades do dia-a-dia.

Mas, as mulheres, que apresentam Dor Pélvica Crônica, têm suas atividades interrompidas todos os dias, e não somente nos dias que envolvem a menstruação.

Tipos de Restrição e Principais Problemas referidos por mulheres adultas que se queixaram de Dor Pélvica

Diferenças entre mulheres que apresentam dor somente durante a menstruação daquelas que apresentam dor constantemente

Tipo de Restrição observada Dor Pélvica com a menstrução Dor Pélvica constante
Necessita de remédios para fazer atividades 8.5% 8.7%
Devido à dor têm problemas de postura 3.3% 6.8%
Problema de concentração 2.6% 1.9%
Mobilidade limitada 2.4% 6.4%
Não praticam sexo algum por causa da dor 0.2% 6.2%
Principal problema referido Dor Pélvica com a menstrução Dor Pélvica constante
Não têm nenhum controle sobre a dor 10% 14%
A dor propriamente dita 19% 19%
São ansiosas por causa da dor 6.5% 31%
A dor causa mudança no humor 3.5% 4.3%

Causou surpresa no estudo, para os pesquisadores, que apesar da dor, muitas mulheres que relataram sentir Dor Pélvica, não tinham ido ao médico no último ano.

A pesquisa se aprofundou procurou estabelecer a intensidade da dor e o quanto ela interferia sobre as atividades da vida normal. Novamente surpreendente; não foram observadas diferenças no grau de dor referido pelas pacientes tinham ao médico e aquelas que não foram; revelando assim, que muitas mulheres têm dor de grande intensidade, mas não procuram auxílio médico, nem tratamento para esclarecer sua origem, sofrendo em silêncio e por anos a fio.

Como veremos nos demais tópicos, a postergação do tratamento médico adequado da dor, causa profundas e permanentes modificações dos sistemas sensoriais, piorando as chances de cura (Latthe P,  Mignini L,  Gray R, HIlls R,  Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ 332: 749, 2006).

Não é de se estranhar assim que, com a mudança do comportamento, motivado pela incomoda dor constante, cerca de 40% dos casos com Cistite Intersticial já receberam em algum momento o diagnóstico associado de depressão, e 20% o de ansiedade (Dick ML. Chronic pelvic pain in women: Assessment and management. Australian Family Physician 2004; 33:971-976).

Mulheres acometidas por Dor Pélvica Crônica têm suas vidas econômicas francamente afetadas. Em torno de 23% dos casos relatam falta ao trabalho de maneira regular, 45% apresentam dificuldade para engravidar e muitas relatam impactos negativos em suas habilidades de se comportarem como esposas, mães ou mantenedoras de suas casas (Vincent K. Chronic pelvic pain in women. Postgraduate Medical Journal 2009; 85:24-29).

Fatores de Risco Epidemiológicos para Mulheres que apresentam Dor Pélvica Crônica

Condição Aumento do Risco em relação a uma mulher sem esta condição
Doenças Pélvicas Inflamatórias anteriores 6.3 X
Relação problemática com marido ou mãe 4.1 X
Estresse psicológico ou físico na adolescência 3.7 X
Fobias 3.6 X
Menstruações prolongadas 3.1 X
Partos cesáreos 3.1 X
Abortos anteriores 3.0 X
Aderências abdominais 2.4 X
Abuso físico na infância 2.2 X
Depressão 2.2 X
Ansiedade 2.1 X

Quando os exames de Cultura de Urina são Negativos, mas os Sintomas Urinários Existem e Incomodam

Durante muito tempo se acreditou que quando uma mulher sentia ardor para urinar, ou tinha aumento na frequência urinária; estes sintomas expressavam os sintomas de uma infecção urinária, bastando tomar antibióticos para resolver o problema.

Reconhece-se hoje, com as novas pesquisas que aqueles sintomas, realmente representam sim, um problema na Bexiga, mas não necessariamente infeccioso.

Pesquisas mais recente, demonstram que algumas alterações no funcionamento normal e fisiológico da Bexiga, podem simular sintomas que lembram uma infecção urinária, sem expressar de fato a presença de bactérias no interior da bexiga ou contaminação urinária.

As infecções urinárias bacterianas parecem ser o evento primário para o aparecimento da Cistite Intersticial, mas as infecções urinárias deixam de ter importância à medida que a doença progride ou se agrava.

Embora as infecções urinárias possam ter sido a causa inicial do problema, é a persistência da dor e a diminuição do tamanho da Bexiga, que trazem as sensações de incômodo, o aumento da frequência para urinar e a dor, que tanto incomodam a paciente. Uma observação muito importante cabe aqui: Estes sintomas são consequência de um mecanismo muito mais complexo do que uma simples infecção urinária – facilmente tratável com antibióticos (Warren JW, Brown V, Jacobs S, et al. Urinary tract infection and inflammation at onset of interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008; 71:1085–1090).

Muitas vezes, além da dor para urinar, associa-se também vontade imperiosa de urinar – Urgência Miccional, com a sensação e o risco de eminente de perder urina involuntariamente.

Num outro interessante estudo feito com mulheres que já tinham o diagnóstico de Cistite Intersticial, verificou-se que estas pacientes apresentavam Bexigas com menor capacidade de armazenamento de urina, se comparadas às mulheres normais (193 ml versus 289 ml). Também se verificou que o número de micções durante o dia também estavam aumentados.

O problema ficou mais evidente quando se mediu o volume de urina urinado em cada micção, notando-se que a quantidade de urina esvaziada a cada micção era marcantemente menor do que nas mulheres normais; mesmo quando o exame de cultura de urina estava negativo. Isto revelou que embora os sintomas possam estar presentes, e possam ser os mesmos de uma infecção urinária simples – cistite; isto não significa que exista mesmo uma infecção, mas revela claramente que mulheres com Cistite Intersticial, apresentam um problema sério de armazenamento da urina.

              

Comparação entre os Parâmetros Clínicos e Urodinâmicos em Mulheres com e sem Cistite Intersticial

Parâmetro Apresentam histórico de Infecções Urinárias NÃO Apresentam histórico de Infecções Urinárias
Número de Micções em 24 h 12 (9-18) 7 (5-10)
Volume máximo acumulado de urina 385 ml 490 ml
Volume médio urinado a cada micção 155 ml 195 ml

Uma análise dos sintomas urinários feito em 282 mulheres com Cistite Intersticial, a queixa mais frequente foi a do aumento da frequência para urinar – presente em 98% dos casos; enquanto 62% apresentaram urgência miccional e 42% relataram dor na região supra-púbica. Neste mesmo estudo, todas as pacientes foram submetidas à cistoscopia, encontrando-se glomerulações em 39% dos casos, úlceras em 12% e fissuras na mucosa em 6%. Exames adicionais realizados, tais como: Ultrassonografias, Tomografias e exames de Cultura de Urina, estavam todos normais (Ito T, Ueda T, Honma  Yet cols. Recent trends in patient characteristics and therapeutic choices for interstitial cystitis: Analysis of 282 Japanese patients Int J Urol 14, 1068, 2007).

                       

O Exame Físico

O exame físico minucioso, com palpação superficial e forçada, dos vários grupos de músculos do abdômen e da pelve, pode revelar alterações e contraturas que seriam responsáveis pela dor.

Nos casos de Dor Pélvica Crônica ou Cistite Intersticial, o exame da musculatura da pelve e do assoalho pélvico é bem mais sofisticado. Os músculos destas regiões são responsáveis por todos os movimentos da coxa (levantar, jogar a perna para trás, rodar a perna para dentro ou para fora), mas não estão aparentes, e devem ser palpados através de toque vaginal ou retal.

Curiosamente, alguns estudos revelam que mulheres que já tiveram filhos são mais susceptíveis a terem pontos de dor na região pélvica (Anatomical landmarks of the intra-pelvic side-wall as sources of pain in women with and without pregnancy-related chronic pelvic pain after childbirth: a descriptive study Torstensson et al. BMC Women’s Health (2018) 18:54).

As dores que vêm dos músculos da pelve são mais comuns do que se imagina e podem ser facilmente identificadas por um especialista.

A palpação destes músculos de difícil acesso pode revelar pontos dolorosos e serem a causa de espasmos ou “torcicolos musculares” em grupamentos musculares incomuns no interior da pelve (Gyang A, Hartman M, Lamvu G. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: what a gynecologist should know. Obstet Gynecol 121:645,2013). Nestas circunstâncias, muitas mulheres queixam-se de dor no períneo ou na vagina, que tendem a piorar após relações sexuais, levando estas desafortunadas mulheres a terem uma vida sexual empobrecida.

Tristemente, muitos casos de Dor Pélvica Crônica apresentam antecedentes de experiências sexuais dolorosas ou desagradáveis, estupros ou relações sexuais desconfortáveis, que consciente ou inconscientemente, traumatizaram a paciente no passado; e que formaram a causa inicial do espasmo muscular.

Os espasmos musculares da pelve podem durar anos, facilitando a instalação de uma Dor cíclica ou persistente, mas sem causa aparente.

Há grande dificuldade das pacientes em determinarem qual é precisamente o músculo responsável pela dor, e isto as levam a imputarem as crises às comidas, viagens, roupas, etc; numa tentativa inconsistente de relacionar a dor a uma causa e efeito.

O exame vaginal permite palpar a região da uretra e trígono, distinguindo-se facilmente, se o problema estaria relacionado à Bexiga ou aos demais órgãos da pelve.

Igualmente importante, homens também podem apresentar Dor Pélvica Crônica.

A semelhança das mulheres, muitos destes homens têm seus diagnósticos retardados, devido à dificuldade de se descobrir a causa da dor.

Frequentemente, dá-se o nome de “prostatites” a estas dores incertas; e recomendam-se diversos tratamentos sem melhora ou eficácia. Muitos casos apresentam recorrência do quadro de dor e desconforto, com frequência variável.

Designados de maneira genérica como sendo uma “inflamação da próstata” ou “prostatites”, muitos homens referem que a dor irradia para diferentes regiões da pelve; como testículo, períneo ou mesmo para a haste do pênis. Embora a dor seja percebida nestas áreas, elas expressam a contratura dos músculos da pelve (Anderson RU et cols. Painful Myofascial Trigger Points and Pain Sites in Men With Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. J Urol 182: 2753, 2009).

Num estudo com 384 homens com queixa de Dor Pélvica, 51% apresentaram contratura muscular ou músculos enrijecidos no exame físico (Shoskes DA, Berger R, Elmi A et al: Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: the Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 2008; 179: 556).

Notadamente, a região mais frequentemente examinada e identificada como tensa foi a da próstata. Exames mais sofisticados como o de cultura de esperma, urina ou exames de imagem (ultrassonografia e tomografia) não conseguiram revelar em nenhum caso, achados que revelassem uma inflamação verdadeira na próstata, mas tão somente uma maior tensão (contração) da musculatura ao redor da glândula.

Nas mulheres os achados de exame físico não são diferentes.

Mulheres com queixas de desconforto ou dor pélvica também apresentam sinais de contração dos músculos pélvicos e ao redor da vagina.

As mulheres, quando meticulosamente examinadas revelam aumento da sensibilidade dor, temperatura e tato em áreas de diferentes raízes nervosas da pelve, explicando em grande parte a confusão de sintomas percebidos por este grupo de pacientes (Sanses T, McCane P, Zhong L et cols. Sensory mapping of pelvic dermatomes in women with interstitial cystisits/bladder pain syndrome. Neurourolo Urodyn 37: 458, 2018).

Além disto, devido à longa convivência com a dor, estas pacientes mostraram um processamento cerebral exacerbado das sensações provenientes da Bexiga, fazendo com que a peculiar sensação da Bexiga se enchendo, passe a ser percebida como dor (Twiss C, Kilpatrick L, Craske M et cols. Increased startle responses in interstitial cystitis: evidence for central hyperresponsiveness to visceral related threat. J Urol  181: 2127, 2009).

Esta exacerbação do sofrimento promove uma ampliação da sensação de dor, levando muitas pacientes a apresentarem quadros clínicos mais complexos, com sensação de dor generalizada e hipersensibilidade no corpo.

Estas dores concentram-se, sobretudo nos músculos que têm inserção tendínea na região pélvica e no quadril; e que auxilia ou forma o assoalho pélvico.

 

A Dor na Bexiga

A Síndrome da Bexiga Dolorosa era antigamente conhecida como Cistite Intersticial na mulher.

Nos homens, esta mesma condição, é muitas vezes chamada Prostatite Crônica.

Embora a Dor Pélvica Crônica possa se manifestar em diferentes regiões do quadril ou da genitália, na maioria das vezes a manifestação da dor ocorre na região da bexiga.

Frequentemente, a dor se associa a aumento da frequência miccional e urgência para urinar (Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT et cols. Overlap of voiding symptoms, storage symptoms and pain in men and women. J. Urol 178, 1354–1358, 2007).

Sendo uma doença frequentemente debilitante, seu diagnóstico nunca é fácil; e requer ampla experiência e entendimento dos fatores que promoveram a hiper-sensibilização da Bexiga, resultando em aumento da frequência miccional, sensação de micção incompleta ou ardor uretral.

Esta condição afeta cerca de 1 a 7% da população em geral (Suskind AM, Berry SH, Ewing BA et cols. The prevalence and overlap of interstitial cystitis/bladder pain syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: results of the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology male study. J Urol 2013; 189: 141–5) (McNaughton Collins M, Pontari MA et cols. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis: the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Gen Intern Med 2001; 16: 656–62) e afeta de maneira devastadora a qualidade de vida, a capacidade física, mental e social dos afetados (Bogart LM, Suttorp MJ, Elliott MN et cols. Prevalence and correlates of sexual dysfunction among women with bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Urology 2011; 77: 576–80) (Beckett MK et cols. Consequences of interstitial cystitis/bladder pain symptoms on women’s work participation and income: results from a national household sample. J Urol  191: 83,2014).

Inicialmente tida como uma doença que afeta mulheres entre 40 e 60 anos, reconhece-se que, mesmo idosas ou crianças podem apresentar a doença, com mais e mais pacientes sendo diagnosticadas com idade menor que 30 anos (Curhan GC , Speizer FE , Hunter DJ et cols. Epidemiology of interstitial cystitis: a population based study . J Urol 161 : 549,1999).

Interessante, as mulheres mais jovens concentram os sintomas na área vaginal, e as mulheres mais idosas, reclamam mais de incômodo na região da Bexiga. Ardor para urinar, aumento da frequência das micções durante o dia e a necessidade de levantar para urinar a noite, são também muito frequentes.

Sintomas Urinários apresentados por mulheres com diagnóstico de Cistite Intersticial de acordo com a Faixa Etária

Sintoma Urinário Menos que 30 anos Entre 30 e 60 anos Mais que 60 anos
Urgência para urinar 73% 6% 52%
Aumento da frequência miccional durante o dia 79% 54% 58%
Ardor para urinar 73% 42% 51%
Acordar à noite para urinar 49% 64% 75%
Intestino “preso” 33% 40% 38%
Dor na vagina 46% 26% 21%

Como em outras doenças caracterizadas pela presença de dor, a intensidade varia enormemente de mulher para mulher, e as razões para tal fenômeno não são muito bem compreendidas ainda.

A dor pode vir em ondas que duram minutos ou dias. Outros mais desafortunados têm crises constantes, ou praticamente não saem da crise.

Embora uma crise possa se manifestar com sintomas e intensidades diferentes da crise anterior, em geral; os mesmo sintomas de uma mulher tendem a se repetir na crise seguinte.

Isto é, se a dor é na uretra, quando a crise reaparece; é na uretra que ela se manifestará mais contundentemente, de novo.

Há pacientes que se queixam de ondas de dor de curta duração, enquanto outras relatam ciclos que duram semanas (Sutcliffe S, Colditz GA, Goodman MS et al. Urological chronic pelvic pain syndrome symptom flares: characterisation of the full range of flares at two sites in the Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain (MAPP) Research Network. BJU Int 2014; 114: 916–25).

Enquanto apenas 18% das mulheres relatam ciclos curtos de dor – isto é, que duram menos do que 1 h; 25% das pacientes relatam ciclos que duram mais de 1 dia; e 50% dos casos estudados relatam ciclos de dor com duração variada e de duração imprevisível.

                    

Características dos Ciclos de Dor e Desconforto experimentados por Mulheres com diagnóstico de Cistite Intersticial

 Curiosamente, a medida do tempo de dor revelou que as mulheres são muito mais afetadas, observando-se em média dor por ceerca de 21 h por semana – a semana tem 168 horas. Homens referiram em média 8 h de dor.

Neste mesmo estudo, tentou-se também medir o grau de ansiedade referido pelas mulheres, que por não entenderem a crise, ou saberem quando a dor virá, resultava em maior isolamento social e restrição de suas atividades pessoais (Sutcliffe S et al. Urological chronic pelvic pain syndrome flares and their impact: qualitative analysis in the MAPP network. Int. Urogynecol. J 26: 1047, 2015).

Tentando-se entender, como as crises se iniciam, as pacientes com diagnóstico de Cistite Intersticial foram questionadas sobre os motivos que elas acreditavam como sendo responsáveis pelo desencadeamento da crise. Ao que parece, o início da crise é sempre particular para cada paciente e não há uma comprovação científica desta associação.

Fatores relatados como de início da dor:

  • consumo de refrigerantes
  • consumo de alimentos
  • atividade sexual
  • atividade física
  • infecções em geral
  • pimentas
  • álcool
  • iogurte
  • tomates

Muitas mulheres relataram que além dos sintomas urinários, apresentaram também queixas não urinárias (Dor generalizada, Cansaço, Depressão, Sensibilidade aumentada no corpo, Irritação, Fibromialgia); revelando que os ciclos de dor da Cistite Intersticial; melhor denominada de Dor Pélvica Crônica, são uma condição de sofrimento muito mais ampla do que previamente reconhecida.

Estudos antigos relatavam que cerca de 11% das mulheres apresentavam dor em outras regiões do corpo associadamente à dor na região supra-púbica (FitzGerald MP, Brensinger C, Brubaker L, et al. What is the pain of interstitial cystitis like? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17:69). Hoje, reconhece-se que, cerca de 75% dos casos apresentam outros sintomas de dor associadamente.

Não surpreendentemente, as mulheres mais incomodadas, tiveram suas rotinas pessoais mais interrompidas e procuraram serviços de saúde com mais frequência.

33% das mulheres com dor que duraram mais do que 1 dia tentaram procurar auxílio médico, enquanto somente 4%, das que tiveram dor que duraram menos do que 1 h, procuraram consulta médica.

Uma constatação ruim e preocupante, tendo em vista que, como apresentado em outras matérias; a dor não tratada tem maior chance de se cronificar.

Numa escala de 0 a 10, o grau médio de dor referido pelas pacientes foi de 4.9, com 78% das mulheres descrevendo o incômodo como uma sensação de dor ou pressão na bexiga.

Relação entre o Grau de Dor e a Interferência sobre as Atividades da Vida Diária em Mulheres afetadas pela Dor

As crises de Dor no Baixo-Ventre, ou na Bexiga, frequentemente são avassaladoras. Felizmente, nem todas evoluem de maneira ruim.

No estudo MAPP, patrocinado pelo Governo Americano para se tentar entender esta doença; 250 mulheres foram regularmente monitoradas. Após terem sido diagnosticadas como tendo Cistite Intersticial, 52% delas relataram que não tiveram nenhuma crise em 1 ano, e somente 12% delas tiveram 3 a 4 crises no mesmo período estudado (Sutcliffe S, Colditz GA, Pakpahan R et al. Changes in symptoms during urologic chronic pelvic pain syndrome symptom flares: findings from one site of the MAPP Research Network. Neurourol Urodyn 2015; 34: 188–95).

Das mulheres acompanhadas no estudo, 60% delas relataram que os sintomas ficaram estáveis, 20% apresentaram melhora naquele ano de acompanhamento; e 20% apresentaram agravamento dos sintomas (Clemens JQ et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology 74, 983–987, 2009).

As crises podem se manifestar através de um ou mais sintomas.

Para as mulheres que apresentam dor como a manifestação principal, 22% melhoraram, 20% pioraram e 58% a dor manteve-se presente, mas estável no período de 1 ano de acompanhamento.

Já as mulheres que tiveram crises com manifestações de sintomas urinários, 21% melhoraram, 14% pioraram e 65% mantiveram-se estáveis (Naliboff BD, Stephens AJ, Lai HH et cols. Clinical and Psychosocial Predictors of Urologic Chronic Pelvic Pain Symptom Change Over One Year: A Prospective Study from the MAPP Research Network. J Urol  198: 848, 2017).

Num outro estudo de acompanhamento longitudinal, com 106 mulheres, as pacientes foram orientadas a colherem exames de cultura de urina, sempre que tivessem sintomas de “cistite” ou infecção urinária. Surpreendentemente, somente 29% das mulheres com crises revelaram algum tipo de bactéria no exame de cultura de urina, mostrando que a dor e o incômodo, na maioria das vezes, não estavam relacionados à infecção urinária (Stanford E, McMurphy C. There is a low incidence of recurrent bacteriuria in painful bladder syndrome/interstitial cystitis patients followed longitudinally. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 551–4). Neste mesmo estudo, feito ao longo de 2 anos, apenas 13 mulheres apresentaram mais de 2 episódios de cistites, mas destas, 50% apresentaram exame de urina com bactérias.

O grau de dor que a crise promovia, não era não excruciante ou incapacitante; mas o suficiente para incomodar muito (!); e justificar mudanças de hábitos, faltar ao trabalho ou provocar uma visita ao Pronto-Socorro.

Estas mulheres relatavam que suas doenças apresentavam um nível regular de dor de 3,2 (numa escala de 0 a 10); mas que nos momentos de crises, a dor piorava para um nível de 5.6 (Sutclife S et cols. A longitudinal aalysis of urological chroni pelvic pain syndrome flares in the MAPP research Network. BJU Int 124: 522, 2019).

                      

Grau de Dor nas Mulheres com Dor Pélvica Crônica quando apresentam ou não Crise de Dor

Num outro estudo americano, gerado pelo esforço para se entender o comportamento desta doença em mulheres com diagnóstico de Cistite Intersticial, 7% das mulheres relataram grau pequeno de desconforto, 44% relataram grau moderado e 49% descreveram os sintomas, como muito graves.

Estas mulheres apresentavam, em média, 8 anos de queixas dos sintomas.

41% das pacientes referiram que a urgência para urinar era um problema grave durante as crises e 29% referiram à dor na Bexiga, como o principal problema (Propert KJSchaeffer AJBrensinger CM et cols. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000: 163:1434-9).

Estudos mais recentes verificaram que somente 25% das mulheres que referem dor na Bexiga, relatam a dor somente e exclusivamente na Bexiga. A grande maioria apresenta também dor em outras áreas do corpo (Lai HH, Jemielita T, Sutcliffe S, Bradley CS et cols. Characterization of Whole Body Pain in Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome at Baseline – A MAPP Research Network Study. J Urol 198(3): 622–631, 2017). Não menos do que o esperado, verificou-se que quanto maior a quantidade de áreas no corpo com dor, maior é o grau de depressão, maior é a queda na qualidade de vida e maior é frequência de insônia.

Mesmo mulheres que apresentam dores somente na região da Bexiga, também apresentam dores em outras áreas do corpo.

Não se deve assumir que mulheres com sintomas restritos à Bexiga, devam ter seu tratamento voltado somente à Bexiga.

Os melhores resultados são obtidos com medicamentos que atuam no cérebro para controle da dor. Mas pacientes com dor restrita à Bexiga têm melhor chance de cura, se comparadas àquelas com dores generalizadas; o que sugere que estas últimas têm uma forma mais grave da doença ou estão num estágio mais avançado (Nickel JC, Irvine-Bird K, Jianbo L, et al. Phenotype-directed management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urology. 2014; 84:175).

As mulheres que apresentam dores generalizadas têm um cérebro mais sensibilizado às sensações de dor nos circuitos internos do cérebro; e, portanto apresentam maiores dificuldades de tratamento e reversão do quadro, ficando claro que o diagnóstico precoce é o melhor caminho para reverter à consolidação da sensação de dor (Chen H, Slade G, Lim PF, et al. Relationship between temporomandibular disorders, widespread palpation tenderness, and multiple pain conditions: a case-control study. J Pain. 2012; 13:1016).

Mulheres com quadro de Cistite Intersticial apresentam um processamento cerebral exacerbado das sensações provenientes da Bexiga e processam a sensação de enchimento de urina na Bexiga como sendo uma sensação de pressão e desconforto, que se mistura com a sensação de querer ir ao banheiro frequentemente (Twiss C, Kilpatrick L, Craske M, Buffington CA, Ornitz E, Rodriguez LV, et al. Increased startle responses in interstitial cystitis: evidence for central hyperresponsiveness to visceral related threat. J Urol  181: 2127, 2009).

Como a Bexiga apresenta inervação comum com vários músculos da pélvis, o aumento da sensibilidade neural faz com que alguns músculos se contraiam em espasmos tônicos, que persistem indefinidamente (Sanses T, McCane P, Zhong L et cols. Sensory mapping of pelvic dermatomes in women with interstitial cystisits/bladder pain syndrome. Neurourol Urodyn 37: 458, 2018). Infelizmente, os sintomas destas contraturas musculares podem envolver grupos musculares difíceis de serem examinados ou palpados, o que dificulta enormemente a precisão e o acerto diagnóstico.

Igualmente importante, algumas pacientes referem que a dor se concentra na região da uretra.

A dor na uretra pode se manifestar quando vem a vontade para urinar; ou durante a micção (Warren JW, et al. Sites of pain from interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 180: 1373, 2008). Muitas pacientes, que referem dor na uretra relacionam-na a maior vontade de urinar (Veit-Rubin R,  Cartwright R, Esmail A et cols. The Location of Pain And Urgency Sensations During Cystometry. Neurourology and Urodynamics 36:620,2017). 

                      

Cistite Intersticial – A confusão dos nomes da doença

Muitas vezes, há na literatura médica, uma profusão de nomes para definir uma mesma doença.

Assim, Cistite Intersticial, Síndrome da Bexiga Dolorosa, Dor Pélvica Crônica, Bexiga Hiperativa e Dor Crônica Regional, Prostatite Crônica, Vestibulodínia, Anismo, Vaginismo, Contratura do Assoalho Pélvico; são usados de maneiras inadequadas para definir sintomas que se sobrepõem, mas que representam espectros diferentes da mesma doença.

A habilidade do cérebro em identificar estímulos na pele é excelente, e somos plenamente capazes de dizer precisamente o local em que a pele é tocada ou tem dor. Mas isto não é verdade para as dores ou lesões em órgãos abdominais, em que a percepção de um problema ou dor, é difusa e de difícil localização.

Quando os nervos encarregados das percepções provindas da Bexiga se excitam eles provocam uma sensação de querer urinar, mas não de dor.

A excitação destes nervos, em alguns pacientes, atinge um grau tão elevado, que a sensação passa também a ser de dor.

A Síndrome da Bexiga Dolorosa refere-se à dor na região supra-púbica acompanhada de aumento da vontade e do número de vezes para urinar (Hanno P, Dmochowski R. Status of international consensus on interstitial cystitis/bladder pain syndrome/painful bladder syndrome: 2008 snapshot. Neurourol. Urodyn. 2009; 28: 274–86).

                        

Os sintomas

Embora a definição de Cistite Intersticial compreenda a palavra Dor, como acabamos de ver; a principal queixa de muitas pacientes é o aumento da frequência urinária, acompanhada de pequeno desconforto, e sempre associada à frequente e intensa necessidade em querer urinar. Sobretudo no início da doença, o quadro nem sempre é acompanhado de dor (Ito T, Ueda T, Honma Y et al. Recent trends in patient characteristics and therapeutic choices for interstitial cystitis: analysis of 282 Japanese patients. Int. J. Urol. 2007; 14: 1068–70).

A urgência para urinar está sempre presente, mas não é incontrolável, a ponto de causar perda involuntária de urina (“escapes de urina”).

Surpreendentemente, estas pacientes relatam que mesmo após terem esvaziado a Bexiga, não há alívio da sensação de bexiga cheia e relataram que continuavam com a vontade de urinar, mesmo tendo certeza de que a bexiga estaria vazia.

Estudos médicos, que tentam entender como os sintomas urinários se manifestam nestas pessoas, relatam que 46% das mulheres com queixa clínica de aumento da frequência para urinar, não apresentam sintomas de urgência.

Igualmente, 11% das mulheres, que já têm confirmado a presença de espasmos na Bexiga (Bexiga Hiperativa), documentado através de estudo Urodinâmico, apresentam dor para urinar, demonstrando que a mesma disfunção pode apresentar sintomas diferentes em diferentes pacientes  (Kowalik CG, Cohn JA, Delpe S et cols. Painful bladder symptoms related to somatic syndromes in a convenience sample of community women with overactive bladder symptoms. J Urol 200: 1332, 2008).

Da mesma maneira, 60% mulheres que já tinham confirmado o diagnóstico de Cistite Intersticial quando foram estudadas, relataram que sentiam vontade urgente de urinar, mas que esta sensação de urgência não aumentava gradualmente, mas sim de repente – como que através de um espasmo; o que sugere fortemente, que esta sensação seja o resultado de uma contração espástica da Bexiga, assemelhando-se mais à natureza da urgência associada à Bexiga Hiperativa (Clemens JQ, Bogart LM, Liu K et al. Perceptions of “urgency” in women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome or overactive bladder. Neurourol. Urodyn. 2011; 30: 402–5).

Isto demonstra que embora haja diferenças entre Bexiga Hiperativa e Cistite Intersticial, os sintomas de ambas as doenças, sobrepõem-se marcantemente; e dificulta o diagnóstico mais preciso e distinção entre as 2 situações; sugerindo que as pacientes respondem de maneira diferente à mesma doença; e que a dor pode ser o resultado mais avançado da doença, que se iniciou como um simples aumento da frequência miccional, mas que progrediu para uma forma mais grave da doença, quando a dor também passa a ser percebida e parte contínua do processo (Ackerman AL, Lai HH, Parameshwar OS et cols. Symptomatic overlap in overactive bladder and interstitial cystitis/bladder pain syndrome: development of a new algorithm. BJU Int 123:682, 2019).

Assim, podemos entender a Cistite Intersticial, com sendo um processo evolutivo em degraus; onde no início, a doença se manifesta com pouca intensidade, progredindo progressivamente para sintomas mais graves e evidentes, que apresentam sintomas que vão além dos limites da Bexiga, com queixas variadas de dor.

No estágio mais avançado, a própria Bexiga passa a sofrer alterações, finalmente caracterizando o famoso quadro clássico de Cistite Intersticial, identificado da década de 60, quando a doença foi descrita pela primeira vez.

                  

Bexiga Hiperativa e Mulheres com Dor

A Bexiga Hiperativa caracteriza-se pela sensação imperiosa (urgência) de urinar, associando-se, ou não; a perda involuntária de urina.

Frequentemente, mulheres que apresentam Bexiga Hiperativa, queixam-se de aumento na frequência para urinar durante o dia e também à noite.

Embora o aumento da frequência urinária caracterize a Bexiga Hiperativa, este sintoma não é acompanhado de Dor.

Pesquisas mais recentes, reconheceram que, 45% das mulheres com Bexiga Hiperativa também apresentam Dor ou desconforto na região supra-púbica à medida que a Bexiga se enche, mostrando que ambas as doenças estão conectadas e  apresentam sintomas comuns, ficando difícil distingui-las  (Lai HH, Vetter J, Jain S, et al. The Overlap and Distinction of Self-Reported Symptoms between Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome and Overactive Bladder: A Questionnaire Based Analysis. J Urol 192:1679, 2014).

Não se sabe ao certo porque algumas pacientes desenvolvem o senso de urgência para urinar, mas sem dor; enquanto outras mulheres sensibilizam e ativam as redes neuronais cerebrais, de maneira a que a sensação de enchimento da Bexiga, seja transformada na sensação de dor à medida que a bexiga se enche (Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152:S2, 2011).

Nas pacientes que apresentam aumento da frequência miccional, mas que adicionalmente relatam desconforto para urinar; observa-se uma associação muito frequente com outras síndromes dolorosas; tais como Fibromialgia, Cefaléia e Síndrome do Intestino Irritável. Como estas pacientes são mais sensíveis à dor, e relatam seus problemas urinários mais intensamente, o que faz com que seu sofrimento pessoal seja maior (Reynolds WS, Mock S, Zhang X, et al. Somatic syndromes and chronic pain in women with overactive bladder. Neurourol Urodyn 36:1113, 2017).

                         

Vulvodínea – Dor na Vulva ou Vagina

Cerca de 4% das mulheres adultas apresentam regularmente dor ou desconforto na vagina (Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population based sample. Am J Obstet Gynecol 206:170.e1, 2012).

Embora muitas melhorem espontaneamente, outras 4%, que não sentiam nada quando interrogadas no início da pesquisa, se juntarão a estas, num prazo de 1 ano (Reed BD1, Legocki LJPlegue MA et cols. Factors associated with vulvodynia incidence. Obstet Gynecol. 2014: 123:225-31) mostrando que, enquanto algumas mulheres têm o desconforto e dor na vagina de maneira regular e constante, outras apresentam variações na intensidade; ou os sintomas simplesmente desaparecem. Quando se vasculhou os motivos que estariam relacionados a dor; o uso de tampão interno, foi o único elemento que se mostrou relacionado ao desconforto vaginal.

Felizmente, a dor na vagina não é intensa. Numa escala de 0 a 10, as pacientes referem-na com intensidade de 2.6, quando não há penetração peniana (Reed BDHaefner HKCantor L. Vulvar dysesthesia (vulvodynia). A follow-up study. J Reprod Med 48:409,2003). Entretanto, muitas mulheres relatam dor de intensidade 5.7, durante ou imediatamente após a penetração vaginal (Gupta A, Woodworth DC, Ellingson BM et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018).

Notavelmente, dentre as mulheres com queixas de incômodo na vagina, 60% relatam que a dor se inicia somente quando há relação sexual; e os outros 40% referem que a dor já estava presente, mas que se agrava fortemente com a relação sexual (Reed BD, Harlow SD, Sem A et cols. Prevalence and demographic characteristics of vulvodynia in a population-based sample Am J Obstet Gynecol. 206: 170.e1, 2006).

Como em outras condições crônicas, e que causam desconforto, as crises de dor vêm em ondas ou surtos de piora, intercalados com períodos de melhora. Embora muitas mulheres apresentem remissão espontânea, cerca de 20% delas têm dor persistente e de difícil diagnóstico e manejo (Sutton JT, Bachmann GA, Arnold LD et cols. Assessment of vulvodynia symptoms in a sample of U.S. women: A follow-up national incidence survey. J Womens Health (Larchmt) 17:1285,2008).

As características do desconforto na vagina variam bastante.

Características do Incômodo Vaginal em mulheres com diagnóstico de Dor Vaginal (Vulvodínea)

Queixa %
Irritação 53%
Queimação 51%
“carne viva” 45%
Coceira 28%
Sensação de Pressão 26%
Pontadas 21%
Dor aguda 21%
“Pontadinhas” na Vagina  8%

O que mais chama a atenção e surpreende na vulvodínea – dor vaginal; é o grande número de diagnósticos errados, que são dados a estas mulheres, revelando a dificuldade em se diagnosticar apropriadamente a doença.

                          

Diagnósticos dados às mulheres com Desconforto ou Dor Vaginal recorrente

Diagnósticos dados às mulheres %
Baixo Nível de Hormônios 40%
Infecção por Fungos 37%
Estresse 11%
Queixa Psicológica 5%
Alergia 2%
“Não há nada de errado” 9%

Ainda que muitas mulheres tenham dificuldade em descrever o que estão sentindo, resultando num desprezo à queixa por parte de muitos médicos, muitas conseguem caracterizar claramente, que o desconforto estaria no vestíbulo vulvar (ou “entrada” da vagina) (Goldstein AT, Burrows L. Vulvodynia. The journal of sexual medicine. 5:5, 2008).

Quando as mulheres são apropriadamente examinadas, observa-se um aumento da sensibilidade dos nervos genitais (Halperin R, Zehavi S, Vaknin Z et cols. The major histopathologic characteristics in the vulvar vestibulitis syndrome. Gynecologic and obstetric investigation. 59:75, 2005).

Há várias hipóteses para explicar este a dor na genitália.

A mais coerente relaciona a contratura dos músculos pélvicos à percepção de dor na genitália. Alguns estudos revelam que pacientes com queixa de dor vaginal, frequentemente apresentam músculos pélvicos tensos, contraídos e dolorosos (Gupta A, Woodworth DC, Ellingson BM et cols. Disease-related microstructural differences in the brain in females with provoked vestibulodynia. J Pain 19: 528, 2018) (Morin M, Binik Ym, Bourbonnais D et cola. Heightened Pelvic Floor Muscle Tone and Altered Contractility in Women With Provoked Vestibulodynia. J Sex Med 14:592, 2017).

Em virtude dos músculos estarem mais espásticos e contraídos; estas pacientes toleram muito mal a distensão da vagina, explicando o incômodo observado durante o ato sexual.

Num estudo em que se introduzia um balão na vagina, e progressivamente se insuflava o balão; medindo-se sua pressão, verificou-se que as pacientes que se queixavam de dor nas relações sexuais, toleraram menos pressão no balão, quando comparadas àquelas sem queixas de dor nas relações sexuais (Reinhilde Johanna Melles, 2019).

A Dor Pélvica pode se formar a partir de Experiências Sexuais Traumáticas ou Adversas na Infância ou na Adolescência

Uma série de doenças com nomes diferentes podem se manifestar como Dor Pélvica Crônica.

Dependendo da região do corpo em que a doença é percebida, o nome pode variar de acordo com a especialidade e com o órgão de choque, que mais concentra a dor, mas a origem ou fisiopatologia do problema para várias destas doenças parece ser comum.

Cistite Intersticial (C.I. ou I.C.), Síndrome da Bexiga Irritada, Bexiga Hiperativa (B.H. ou OAB), em mulheres; ou Prostatite Crônica (P.C. ou UCPPS), em homens; representam a mesma entidade na Urologia.

Na Proctologia, mais devotada às doenças do aparelho digestivo, ganha destaque a Síndrome do Intestino Irritado (IBS). Entretanto, outras condições, como dor nos testículos (Orquialgia Crônica), na vagina (Vulvodínia) ou nas coxas (Mialgia) também podem ser manifestações da Dor Pélvica Crônica.

A dor tem papel fundamental na vida do indivíduo, sendo um mecanismo de resposta para a defesa e preservação da vida e dos tecidos orgânicos envolvidos.

A habilidade de sentir ou evitar agressões provenientes do meio externo em que vivemos, pode ser prevenida ou evitada através dos alarmes disparados pela dor, que sinalizam um “perigo para o corpo”.

Neste contexto, a sobrevivência depende desta capacidade, e nos permite codificar aquela agressão e aprender sobre seu significado, permitindo-nos identificá-la e evitá-la em experiências futuras.

Não se sabe exatamente como a dor crônica se inicia, mas se reconhece que algumas áreas do cérebro, em algumas pessoas susceptíveis; são mais ativas e sujeitas a serem ativadas por estímulos pequenos ou normalmente inofensivos (Kairys AE, Schmidt-Wilcke T, Puiu T et al. Increased Brain Gray Matter in the Primary Somatosensory Cortex is Associated with Increased Pain and Mood Disturbance n Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. J Urol. 2015; 193: 131–137). Estas pessoas são reconhecidamente caracterizadas como ansiosas ou depressivas, por seus amigos e companheiros.

Neste particular, algumas hipóteses sugerem que este perfil comportamental, até então chamado de “psicológico”, surge numa fase muito precoce da vida; o que vem sendo denominado de Eventos Adversos da Vida.

Alguns estudos contemporâneos vêm se acumulando e revelando as maneiras como se formam as emoções de um indivíduo. Diante de alguns traumas ou estímulos positivos, o cérebro se modifica para construir estas emoções, e sua consequente memória.

Insultos ou traumas ocorridos em fases muito precoces da vida (muitas delas, quando não podem ser lembradas; antes dos 2 anos de idade), podem causar uma marcação dos circuitos neurológicos imaturos ou virgens; que ficariam alterados e permanentemente sensibilizados, pelo resto da vida.

A memória desta experiência ruim ou desagradável; pode ser reativada inconscientemente, toda vez que o indivíduo voltasse a ter estresse, reforçando sua percepção de dor ou incômodo.

A repetição do estresse gradativamente consolidaria estes circuitos neurológicos; agora já hipersensibilizados; galvanizando-os e facilitando cada vez mais sua reativação, para a próxima vez. Desta maneira, gradativamente, o que seria uma sensação incômoda, mudaria para sensação de dor.

Durante a infância ou puberdade, estes circuitos nervosos hiperativados, vão se desalinhando permanentemente, aumentando a ansiedade; e diminuindo a capacidade do indivíduo em lidar com outros estresses (Herringa, R.J., Birn, R.M., Ruttle et cols.  Childhood maltreatment is associated with altered fear circuitry and increased internalizing symptoms by late adolescence. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S.A. 110, 19119, 2013).

Paralelamente, a atividade do Sistema Nervoso Autônomo – que controla o funcionamento dos órgãos internos; e que divide e utiliza concomitantemente muitos dos circuitos nervosos excitados; também ficaria hiperexcitado (Mayer, E.A., Labus, J.S., Tillisch et cols. Towards a systems view of IBS. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 592e, 2015).

Ainda não se sabe exatamente, quantas vezes ou com que intensidade, estes circuitos precisariam ser ativados ou excitados, para que uma experiência desagradável transmute para a sensação de dor.

A vivência de algo desagradável; e sua subsequente migração para a sensação de dor varia de pessoa para pessoa.

Na pelve ou genitália, este processo parece ser mais complexo, pois existe a sobreposição de vários órgãos e sistemas, que utilizam os mesmos circuitos nervosos.

Estudos científicos com mulheres que já tinham diagnóstico de Cistite Intersticial ou Dor Pélvica Crônica, quando estudadas com questionários médicos-padrão para medir traumas sociais na Infância (Childhood Traumatic Events Scale – C.T.E.S.) verificaram que 18% destas mulheres apresentavam antecedentes de experiências dolorosas na pelve na infância ou na puberdade, enquanto que somente 8% das mulheres sem dor, referiram estes traumas. Embora surpreendente, os números parecem subestimados; pois a lembrança de traumas ocorridos na infância pode não ser precisa, quando medidos por questionários na vida adulta (Peters KM, Kalinowski SE, Carrico DJ, et al. Fact or Fiction—Is Abuse Prevalent in Patients With Interstitial Cystitis? Results From a Community Survey and Clinic Population. J Urol 178:891, 2007).

Noutro estudo com 87 mulheres também com diagnóstico já estabelecido de Cistite Intersticial, metade das pacientes relataram algum grau de abuso, trauma ou fato marcante que envolveu a pelve ou genitália durante a infância ou adolescência (Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 71, 634, 2008).

Clemens e seus pesquisadores estudando pacientes nos USA, através das anotações feitas em prontuários eletrônicos, descobriram que havia uma chance 9X maior das pacientes com diagnóstico com Cistite Intersticial revelarem indícios de trauma sexual na infância ou na adolescência do que as mulheres sem o diagnóstico, demonstrando uma forte associação causal, estatisticamente relevante (Clemens JQ, Meenan R, O’Keefe Rosetti MC, et al. A Case-Control Study of Medical Comorbidities in Women With Interstitial Cystitis. J Urol 179:2222, 2008).

Não se sabe por que algumas pessoas referem dor na Bexiga, enquanto outras,  também com queixas de dor abdominal, concentram a queixa de dor no intestino, na genitália ou até mesmo no peito. Reconhece-se no entanto que, na pelve; o reto, o intestino, o útero e a Bexiga, compartilham a mesma inervação, e sensações que começam num órgão, podem facilmente se misturar e se manifestarem em outros (Bradford K, Shih W, Videlock EJ et al. Association Between Early Adverse Life Events and Irritable Bowel Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 385–390).

Similarmente, insultos sexuais na infância podem causar experiências vivenciais negativas, que levam a aversões aflitivas; e posteriormente dor.

Experiências traumáticas ou desagradáveis durante o longo período de aprendizado de uma criança para urinar ou evacuar, podem desarranjar os caminhos naturais e as conexões neurais envolvidas no aprendizado para urinar ou evacuar.

Este processo que em média leva de 2 a 7 anos (tempo que uma criança leva para controlar os esfíncteres, controlar seus desejos e ajustar socialmente o tempo para urinar e evacuar) causa alterações epigenéticas nos circuitos de estresse cerebral, modificando permanentemente o funcionamento do cérebro e facilitando que um adulto seja mais vulnerável a dor (Bale TL, Baram TZ, Brown AS et col. Early Life Programming and Neurodevelopmental Disorders. Biol Psychiatry 2010; 68: 314–319).

O estresse regular ou repetido, de ansiedade, agrava a experiência sensorial, facilitando para que ela seja percebida como dor (Anderson RU, Orenberg EK, Chan CA et cols. Psychometric profiles and hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 179:956,2008). Observa-se assim, grande relação entre histórias de abuso sexual e o desenvolvimento da Dor Pélvica ou problemas urinários. Se esta relação é causal ou apenas uma coincidência, ainda precisa ser determinada, mas é certo que quando há traumas na área genital, agravados por estresse psicológico, há uma sensibilização das vias neuronais que conduzem a percepção de dor destas áreas (Allaire C, Williams C, Bodmer-Roy S, et al. Chronic pelvic pain in an interdisciplinary setting: 1-year prospective cohort. Am J Obstet Gynecol 218 :114.e111, 2018), passando a ser um problema na vida adulta, manifesta como infecções urinárias de repetição, obstipação intestinal, dor às relações sexuais, aumento na intensidade da vontade de urinar.

Pesquisas sólidas revelam que a ínsula anterior (região do cérebro responsável por classificar se um estímulo é pernicioso ou não) e o córtex médio-anterior do cíngulo estão mais ativados e sensibilizados em mulheres com Dor Pélvica Crônica (Downar J, Mikulis DJ, Davis KD. Neural correlates of the prolonged salience of painful stimulation.Neuroimage. 2003; 20: 1540–1551). Estas mulheres apresentam um nível de ansiedade e de atenção à dor maior do que a de outras pessoas; novamente sugerindo que adversidades inconscientes da infância ou da vida adulta podem ter consequências muito mais complexas e duradouras do que antes imaginado.

Como dizia Freud, “as memórias são como estrelas, estão sempre lá, mas só podem ser vistas a noite”.

   

Diferenças de Ocorrências de Adversidades na Vida Infantil entre Mulheres com ou sem Dor na Bexiga/Pélvis na vida adulta

Característica do antecedente pessoal estudado Valor estatístico (p)
ABUSO Controles Com Dor Pélvica
Físico 15% 43% 0.001
Emocional 33% 62% 0.003
Sexual 23% 55% <0.001
PROBLEMA DOMÉSTICO
Uso de droga 25% 45% 0.035
Parente com doença mental 30% 35% 0.7
Testemunhou violência doméstica 85% 35% <0.01
Pais separados 30% 48% 0.06

Krantz et cols. AUGS-2016

                      

Como se Inicia o Processo de Dor

A dor é a percepção consciente de um estímulo mecânico, térmico ou químico, que ao sensibilizar os diferentes terminais nervosos do corpo, responsáveis pelas sensações mencionadas, iniciam uma aversão àquela sensação.

Como outras sensações – tais como amor, ódio etc.; a dor é uma experiência subjetiva, e não pode ser adequadamente medida, mas apenas interpretada, por aquele que vive aquela emoção.

Nesse aspecto, a dor é multidimensional e envolve percepções afetivas, cognitivas e motivacionais, afetando inclusive a memória daquela percepção.

Embora a dor seja um processo muito útil de defesa para o organismo (retirar a mão de uma frigideira quente – pode ser a diferença entre queimar ou não a pele), a persistência desta sensação, pode ser extremamente inconveniente e debilitante, incomodando a pessoa permanentemente.

Na fase aguda, a dor tem o propósito de nos afastar do estímulo que nos agride, protegendo-nos; como no exemplo da panela quente.

Quando isto ocorre, ela modifica bioquimicamente o local machucado, atraindo glóbulos brancos, que liberam várias substâncias, que induzem uma inflamação, com o propósito de facilitar a cicatrização.

Até recentemente, acreditava-se que a dor originava-se no órgão que sofreu a agressão (um local da pele, por exemplo); mas que, uma vez cicatrizada, a dor desapareceria.

Se a dor persistisse, isto revelaria que aqueles nervos que foram machucados, não foram capazes de cicatrizarem adequadamente.

Na maioria das pessoas, a dor desaparece depois de breve período de cicatrização.

Mas uma parcela de 5 a 10% de pacientes desenvolvem dor crônica após uma dor aguda intensa.

Uma longa lista de insultos agudos (queimadura, contração muscular, fratura, etc); pode levar à cronificação da dor. Entretanto, por mais estranho que possa parecer, não há relação entre o tipo de estímulo e a probabilidade da dor se tornar crônica.

Mas a persistência da dor, para além do período de cicatrização, está fortemente relacionada à intensidade – (quanto maior o estímulo, maior a dor), à duração (quanto mais tempo com dor, maior a chance de a dor permanecer) e se a pessoa está em depressão (Heneweer H, Aufdemkampe G, van Tulder MW et cols. Psychosocial variables in patients with (sub)acute low back pain: an inception cohort in primary care physical therapy in The Netherlands. Spine 32:586, 2007).

Estas revelações tornaram-se claras com estudos recentes do cérebro, que revelaram que algumas áreas se modificam permanentemente com a agressão física – uma fratura, por exemplo. Entretanto, a agressão não precisa ser necessariamente um insulto físico. A agressão pode ser uma humilhação, um abuso verbal, moral ou psicológico; como aqueles que inocentemente assistimos diariamente na infância, na escola, no trabalho ou mesmo quando assistimos o sofrimento alheio (Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Abnormal brain chemistry in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. Pain 89:7,2000).

Estudos contemporâneos mostram claramente que certas regiões do cérebro, são ativadas em momentos de percepção da dor aguda ou crônica. Diante de um sofrimento, físico ou psicológico, o sistema meso-límbico, zona cinzenta peri-aqueductal e corpo estriatum, ativam-se com intensidades diferentes, em diferentes pessoas; e predizem a capacidade de uma pessoa em lidar com a dor aguda e com o sofrimento provocado por aquele insulto.

Esta capacidade de relevar ou sofrer mais com a dor; depende intimamente do número e dos tipos de conexões nervosas, que já existem ou que estão permanentemente se formando em cada cérebro, mais notoriamente nas crianças (Woolf CJ. 2011. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 152(3):S2–S15).

Estes estudos claramente colocam em cheque as proposições de que a dor seria o resultado de um estímulo constante dos nervos no local machucado, que viajariam até o cérebro. Ao contrário, sugerem que a dor crônica é mais um processo de recrutamento de circuitos instalados nas profundezas do cérebro e que se tornam hiperativados, quando estimulados. Também contribui para o processo a liberação de alguns hormônios; em particular os corticóides; que aumentam a percepção de sofrimento e modificam permanentemente os circuitos de dor do cérebro.

Durante a fase de recuperação ou cicatrização, este processo é revertido, e nenhuma marca ou memória do sofrimento permanece. Entretanto, sabe-se que algumas pessoas se sensibilizam excessivamente aos insultos ou agressões vividos no dia-a-dia (humilhações podem causar cicatrizes permanentes); e podem desenvolver dor crônica, pois seus cérebros ficam sensibilizados, e propensos a sentirem mais dor que a média das outras pessoas.

Particularmente inconveniente, sabe-se que alguns fenótipos, isto é; perfis psicológicos de pessoas mais ansiosas ou depressivas; agravam a percepção da intensidade da dor, facilitando o processo de formação da dor crônica. Isto explica por que pessoas ansiosas sofrem mais com a dor, criando um ciclo de reforço difícil de ser quebrado.

Estudo recente, com ressonância magnética funcional, reconheceu que alguns cérebros apresentam certos circuitos neuronais hiperativados, mesmo em estado de repouso, e que estas pacientes convivem com maior frequência miccional, maior ansiedade e percebe maior desconforto a pequenos incômodos do dia-a-dia, como contratempos pessoais, cólicas intestinais, cólicas menstruais, má-digestão, etc; distinguindo-se da grande maioria da população e sofrendo mais por isto (Kairys AE, Schmidt-Wilcke T, Puiu T et cols. Increased Brain Gray Matter in the Primary Somatosensory Cortex is Associated with Increased Pain and Mood Disturbance n Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. J Urol. 2015; 193: 131–137).

Como o Corpo percebe a Dor

Neurônios estendem-se por todo o nosso corpo, trazendo inúmeras informações sobre o seu funcionamento.

Não há nenhum espaço ou local de nosso corpo que não esteja permeado por neurônios, e que transmitam informações continuamente para o cérebro, informando-o, como o corpo está funcionando.

Dependendo do órgão, estas sensações podem ser conscientes ou inconscientes.

O fígado, por exemplo; está conectado ao cérebro, mas sua rede neuronal é escassa e inconsciente; e pouco pode interferir na sua função, que é reativa e automática. Outros órgãos são percebidos e temos consciência de sua existência e função; permitindo-nos interferir voluntariamente nas suas funções.

A pele das mãos está conectada às regiões do cérebro, que percebem com precisão e de maneira consciente, as sensações provindas dela. Isto é; temos a percepção exata da existência da mão e a controlamos perfeitamente. Isto não acontece com o fígado, por exemplo, como já citado.

Muitas regiões do corpo apresentam uma quantidade grande de um tipo específico de nervos, chamados de nociceptivos; que são terminais nervosos livres, que reagem facilmente aos estímulos térmicos, mecânicos e químicos, e têm o papel de informar ao cérebro, que algo está agredindo o organismo (Basbaum AI, Jessell T. The Perception of Pain. In: Kandel ER, Schwartz J, Jessell T, editors. Principles of Neuroscience. New York: Appleton and Lange; 2000. pp. 472–491).

Os corpos neuronais destes nervos localizam-se nos gânglios da raiz dorsal da medula espinhal, e conduzem estímulos e sensações captados em outros órgãos em diversas áreas do corpo.

O núcleo das células neuronais que captam e transmitem a sensação de dor na pele, localizam-se no gânglio da raiz posterior, e fazem a primeira conexão com o neurônio seguinte.

Já dentro da medula, outros neurônios transmitirão a sensação percebida, em direção ao cérebro. Estas fibras neuronais são polimodais, isto é, o mesmo neurônio pode perceber sensações diferentes, tais como calor, pressão, temperatura, etc; mas exibem especialidades diferentes; isto é; algumas fibras respondem mais prontamente aos estímulos de pressão do que ao calor (A-delta tipo I), enquanto outras respondem mais facilmente a estímulos de calor do que a pressão (A-delta tipo II).

Assim, quando há um estímulo forte em alguma parte do corpo, as fibras detectam que há algo errado, e informam o cérebro sobre o local e o tipo de agressão, sendo prontamente percebida pelo cérebro. Na medida em que a intensidade do incômodo aumenta, as sensações passam a ser percebidas como dor.

Um segundo tipo de fibras neuronais, chamadas de “fibras não-mielinizadas”; transmitem percepções de dor, mas de maneira lenta e contínua. Elas também são polimodais, isto é; há várias subcategorias, com fibras mais responsivas ao calor, outras mais especializadas em veicularem informações ligadas à pressão, outras aos estímulos químicos, etc (Perl ER. Ideas about pain, a historical view. Nat Rev Neurosci 8:71,2007).

A diversidade e a densidade de fibras neuronais sensitivas são particulares para cada indivíduo, e confere a cada pessoa uma capacidade única e individual de perceber a intensidade da dor, mesmo quando duas pessoas sofrem a mesma intensidade de estímulo.

Como mencionado, o estímulo sensitivo é direcionado para a medula espinhal, pelos nervos que captaram a sensação, fazendo suas primeiras conexões com os neurônios seguintes, como numa fila contínua, já dentro da medula espinhal.

Esta região é a primeira região crítica para a modulação da dor.

É neste primeiro “check-point” em que as sensações sentidas na pele serão barradas, ampliadas ou seguem com a intensidade que se apresentaram.

A conexão entre o neurônio aferente (1° neurônio) e o primeiro neurônio intra-medular (2° neurônio), é modulada por neurônios secundários, que podem ou  não interferirem na intensidade com que eles conversam novamente aumentando ou diminuindo o grau da informação levado para o cérebro. Estes neurônios são também chamados de “observadores”, e têm papel de serem vigilantes, atuando na qualidade e na intensidade do impulso nervoso que irá para o cérebro.

Estes neurônios moduladores, ou se preferir observadores; interferem na intensidade com que o impulso nervoso, que vem de vários órgãos e do meio externo segue para o cérebro.

Se a influência que estes neurônios intra-medulares exercem sobre o neurônio aferente for negativa, eles podem “anestesiar a conexão neuronal”, bloqueando a condução elétrica do impulso nervoso para o cérebro. Por exemplo, o estímulo proveniente da pele não chega ao cérebro, e, portanto não será percebida.

De maneira inversa, se a percepção da sensação for ampliada, os estímulos, que antes eram tidos como imperceptíveis ou leves, podem se tornar muito incômodos, ou se transformarem em dor intensa.

É o balanço entre estes 2 sistemas que determinará se um estímulo doloroso se perpetuará ou será “apagado”, dando origem à expressão de “portão da percepção da dor”.

Todos nós, já tivemos experiências sensoriais decorrentes do mecanismo neuronal descrito.

Se um estímulo nocivo (por exemplo: uma leve queimadura de panela) nos é aplicado na pele; na primeira vez, produz certo grau de dor; mas se uma nova queimadura acontecer no mesmo local, a dor passa a ser muito maior, pois os neurônios moduladores passaram a aumentar a intensidade do estímulo conduzido para o cérebro. Este fenômeno é conhecido como hiperalgesia.

Se o estímulo conduzido pelo nervo que capturou a sensação na pele da paciente sobrevive ao primeiro “relay” (porque foi muito intenso, a paciente estava prestando atenção ao incômodo ou já havia tido uma sensibilização); e prossegue; o próximo ponto de conexão – próximo “check-point”; será o tálamo; um núcleo neuronal localizado nas profundezas do cérebro (como será discutido mais adiante, um importante núcleo neuronal para a percepção da dor).

O tálamo recebe informações por longos nervos chamados de espino-talâmicos, que conduzem as informações vindas de diversas partes do corpo, inclusive dos órgãos internos, e não só da pele.

As informações trazidas até o tálamo pelas vias espino-talâmicas, recebem agora uma influência muito grande de outros núcleos do cérebro, e por isto mesmo, à semelhança do que já havia ocorrido na primeira conexão na medula espinhal, esta sensação também poderá ser ampliada ou enfraquecida, por nervos vizinhos que influenciam na intensidade da percepção da sensação.

Se a repetição da ativação do circuito da dor é ampliada, este fenômeno é chamado de “sensibilização à dor”.

Até há pouco tempo, acreditava-se que as percepções do corpo provinham de circuitos simples formados por nervos (“fios”) que traziam informações colhidas por receptores especializados em informações sobre calor, frio, pressão ou dor, posicionados na pele ou nos órgãos internos. Estes receptores, uma vez estimulados, levariam as informações diretamente para o cérebro.

Mas estudos mais recentes demonstraram claramente, que as percepções colhidas do mundo externo, assim como as dos órgãos internos do corpo, não são simples.

A sensação de dor passa por uma série de circuitos, que são particulares para cada pessoa. Adicionalmente, a intensidade da dor, pode ser aumentada ou diminuída subjetivamente, de acordo com as circunstâncias emocionais, nas quais o indivíduo está imerso, no momento do estímulo da dor.

Se o cérebro estiver prestando atenção em algo mais importante, não é incomum que, um estímulo de dor não seja nem mesmo percebido, como acontece com um atleta que se machuca num lance, mas continua a disputar o jogo.

Diante de uma agressão, faz todo sentido para o organismo vivo, que a área machucada fique mais sensível, para que o indivíduo fique em repouso e permita que a cicatrização progrida sem ser perturbada.

O problema surge quando após algum tempo de repouso e de cicatrização, a dor permanece; informando erroneamente ao corpo, que aquela região ainda estaria machucada, exigindo modificações na maneira do indivíduo levar a vida, até que supostamente a dor não mais existisse.

O tálamo, não tem só conexões com a parte consciente do cérebro, mas apresenta também inúmeras conexões com áreas inconscientes do cérebro e que formam a memória.

Se a sensação de dor for muito intensa, ou for repetida várias vezes; as conexões neuronais que criam estas conexões tendem a se fortalecer e a se consolidarem. Estes circuitos, então formados, ativam-se e se antecipam para um novo estímulo, criando grande aversão e sofrimento antecipado àquele estímulo.

O aumento do número de conexões entre os neurônios amplia a sensação da dor, e a cada repetição, os circuitos neuronais ficam mais regulares e mais fortalecidos, criando uma memória; como uma enxurrada ou riacho que ao correr na terra cria um caminho definitivo.

                  

As conexões entre a Bexiga e o Cérebro

 De particular interesse, a Bexiga tem inúmeras conexões nervosas com diferentes partes do cérebro.

A Bexiga tem ainda uma característica muito peculiar, muito incomum quando comparada a diversos outros órgãos: durante seu enchimento, ela se conecta simultaneamente a zonas de percepção consciente e inconsciente. Podemos pensar na Bexiga e perceber sua existência; ou simplesmente prestarmos atenção em outra coisa e esquecê-la. Ainda assim, ela estará lá, cumprindo sua função.

Esta dicotomia de funções da Bexiga, entre ter consciência de sua existência ou não, determina sua característica única. Isto é: ela se enche e armazena urina sem nossa percepção; mas podemos intervir e esvaziá-la quando queremos.

Some-se a isto, o fato de que muitas das terminações nervosas que entram ou saem da Bexiga, responsáveis pelo seu funcionamento, guardam estreita relação com os demais órgãos da pelve, como com o reto, ânus, musculatura das costas e raiz das coxas, explicando porque alguns problemas na Bexiga podem ser erroneamente percebidos em outros órgãos. Assim, descoordenações no funcionamento da Bexiga; tais como esvaziamento vesical incompleto (resíduo após a micção), dificuldade para urinar, Bexiga Hiperativa e Infecções Urinárias, podem ser facilmente confundidos com problemas em outros órgãos; tais como dor nas costas, dor no “pé da barriga”, dor na região da vagina ou nas coxas.

               

Como a Dor Aguda transforma-se em Dor Crônica

A dor é uma resposta fisiológica fundamental para a preservação do indivíduo.

A habilidade de sentir ou evitar agressões do meio externo em que vivemos, pode ser antecipada ou prevenida, ao sentirmos dor, alertando-nos com um alarme para a situação de “perigo para o corpo”.

A sobrevivência, num contexto mais amplo e complexo, depende desta capacidade, e nos permite codificar aquela agressão e aprender sobre seu significado, permitindo-nos identificá-la e evitá-la em experiências futuras.

No conceito antigo, a dor seria o resultado da percepção sensitiva de agressão a um tecido. Por exemplo, uma queimadura na pele; tem o potencial de causar dano ao tecido, mas a dor nos alertaria para isto, e nos ensinaria para evitarmos o fogo, numa próxima vez.

No conceito mais atual, as agressões ao indivíduo causariam uma dor aguda, levando-o a se proteger. Já a Dor crônica, só poderia ser entendida como alguma coisa inapropriada e patológica; pois não teria mais a função de proteger a pessoa.

Nenhum paciente inicia seu quadro de dor, com dor crônica já estabelecida.

O que ocorre é que, após uma dor aguda, o cérebro; mais especificamente o sistema meso-límbico; modifica-se e se molda à situação presente.

Neste pormenor, a transição da fase de dor aguda para a dor crônica é determinada pela intensidade do primeiro episódio de dor, pela frequência com que ela acontece (se ocorre de maneira repetitiva) e pela intensidade da percepção emocional – se há pais, entes queridos envolvidos, ou a situação foi tão marcante para a pessoa, que gerou um constrangimento, medo ou vergonha tão grande, que o marcou profundamente na memória.

Como demonstrado em modelos animais, após uma inflamação ou infecção, os circuitos neuronais na medula espinhal modificam-se dramaticamente (Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288:1765–1769). Algumas pessoas revertem esta modificação quando a cicatrização acaba. Outras passam a conviver com ela permanentemente.

Como mencionado, a dor aguda precede a Síndrome da Bexiga Dolorosa ou Cistite Intersticial, ou Dor Pélvica Crônica.

O primeiro evento pode estar associado a uma infecção urinária, ou a outras causas, como por exemplo; um espasmo muscular na pelve ou um evento de marcante estresse psicológico envolvendo a genitália, como por exemplo, uma relação sexual muito desconfortável ou dolorosa.

Algumas pessoas apresentam um genótipo que as predispõem para a Dor Crônica, e quando combinados com uma infecção urinária muito dolorosa, ou um episódio que gere grande estresse e impacto emocional, a transição da dor aguda para dor crônica ocorre, progride e se estabelece.

O sistema córtico-límbico – composto pela região medial do córtex pré-frontal (mPFC), amígdala, núcleo acúmbens, hipocampo e núcleo tegmentar recebem e elaboram as sensações sensitivas trazidas pelos nervos periféricos, e podem ampliar ou reduzir a intensidade da dor, quando o estímulo passa por eles.

É interessante observar que quando o estímulo passa pelo núcleo acúmbens, ele libera ou não Dopamina, classificando aquele estímulo como sendo prazeroso ou doloroso (Becerra L, Breiter HC, Wise R et cols. Reward circuitry activation by noxious thermal stimuli. Neuron 32(5):927, 2001). A amígdala quantifica o quanto o estímulo é aversivo ou não, e o hipocampo constrói a memória aquela experiência, classificando-a como sendo uma experiência agradável ou desagradável, dando-nos o poder para evitá-la, se ela for repetida.

Já o núcleo tegmentar, e suas conexões com a região medial pré-frontal do córtex cerebral, faz conexões com os demais núcleos mencionados, trazendo racionalidade ao processo. É na região pré-frontal do córtex que raciocinamos e determinamos voluntariamente ou racionalmente, que aquela experiência de dor é necessária, mas será passageira e benéfica; o que nos permite entender racionalmente o benefício da picada de uma vacina ou aguentarmos a dor para retirar um dente infeccionado. Sabemos que alguma dor virá, mas racionalmente entendemos que o benefício será maior, e assim nos submetemos à dor, sem gerar nenhuma memória de agressão ou sofrimento desagradável (Shin LM, Liberzon I. 2010. The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology. 35(1):169–191).

Como mencionado, alguns estímulos podem ser mais intensos, e causarem um sofrimento de tal tamanho, que o paciente não se esquecerá do sofrimento, tornando a memória duradoura e aversiva.

Neste particular, algumas pessoas têm circuitos cerebrais que se alteram mais facilmente com a repetição da dor. Nas pessoas mais suscetíveis a transformarem a dor aguda em crônica apresentam amígdalas mais ativadas,

Em conjunto associam-se para formar um cérebro mais propício para o sofrimento (Shin LM, Liberzon I. The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology. 35:169, 2010)( Neugebauer V, Li W, Bird GC, Han JS.  The amygdala and persistent pain. Neuroscientist. 10:221, 2004) (Newberg AB, Hersh EV, Levin LM, Giannakopoulos H, Secreto SA, Wintering NA, Farrar JT. Double-blind, placebo-controlled, randomized pilot study of cerebral blood flow patterns employing spect imaging in dental postsurgical pain patients with and without pain relief. Clin Ther 33:1894, 2011).

Estudos cerebrais mostraram que o cérebro destas pessoas também apresentam maior número de conexões da região medial pré-frontal do córtex cerebral (mPFC) com a amígdala (que mede a intensidade do medo) e com o hipocampo (que guarda a memória da dor); e que por isto mesmo, uma dor poderá mais facilmente se transformar em dor crônica (Baliki MN et cols. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci. 15:1117,2012)( Mutso AA et cols. Reorganization of hippocampal functional connectivity with transition to chronic back pain. J Neurophysiol. 111:1065, 2003).

Há várias hipóteses clínicas e experimentais que discutem porque este fenômeno de transição é mais frequente em algumas pessoas do que em outras, mas vários estudos convergem para explicar que experiências traumáticas na infância facilitam marcantemente este processo.

Outros estudos argumentam que a repetição do estímulo aversivo teria papel crítico ao mudar a conexão cerebral, direcionando a percepção da dor da região cortical somato-sensória que ocorre na dor aguda, para os núcleos meso-límbicos mencionados, pois seriam estes os responsáveis pela formação de memórias das experiências afetivas e emocionais (Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Abnormal brain chemistry in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. Pain. 89:7,2000) (Roy M, Shohamy D, Wager TD.  Ventromedial prefrontal-subcortical systems and the generation of affective meaning. Trends Cogn Sci. 16:147, 2012).

Qualquer que seja a hipótese para explicar porque alguns indivíduos desenvolvem Dor Crônica, há um período crítico em que este processo pode acontecer.

Em modelos animais, a estimulação dolorosa dos nervos envolvidos e a percepção do cérebro, voltam ao normal após 20 semanas, depois que o estímulo cessou (Chang PC, Pollema-Mays SL, Centeno MV et cols. Role of nucleus accumbens in neuropathic pain: linked multi-scale evidence in the rat transitioning to neuropathic pain. Pain 155:1128, 2014).

Portanto, há de se acreditar que pacientes com dor crônica, desenvolveram-na após longos períodos de repetição do insulto ou de estimulação nervosa e cerebral.

Esta transição da dor aguda para a dor crônica, à primeira vista, pode parecer estúpida e sem propósito, mas a transformação de uma dor em percepção emocional ruim, de maneira inconsciente teria o propósito de preparar o indivíduo para uma realidade social seletiva mais adequada ao ambiente em que ele vive, propiciando-o a filtrar emoções pelo crivo da dor, o que o protegeria de novos insultos ou agressões.

Toda experiência ou vivência de uma situação criará uma sensação boa, ruim ou será esquecida.

Estresse e o Controle Cerebral da Dor

Experiências emocionalmente traumáticas ou estressantes; sobretudo na infância, podem modificar profundamente o eixo hipotálamo-hipofisário, que controla a maneira como o corpo regula e recebe as informações relacionadas ao sofrimento e dor (Mayer EA et cols. Stress and irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 280: G519, 2001) (Mayson BE, Teichman JM. The relationship between sexual abuse and interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Curr Urol Rep 10: 441, 2009).

Num momento de estresse, o cérebro libera uma substância chamada Fator Liberador de Coricotrofina (CRF). Uma vez ativado, este hormônio age na hipófise, que libera o hormônio liberador de corticoide (ACTH) nas glândulas adrenais, preparando-nos para nos defendermos da agressão ou fugir dela (Ulrich-Lai YM, Herman, JP. Neural regulation of endocrine and autonomic stress responses. Nat. Rev. Neurosci. 10: 397, 2009).

O Fator Liberador de Coricotrofina está intensamente presente em determinadas áreas do cérebro – núcleo paraventricular do hipotálamo, amígdala, núcleo de Barrington e centro da micção.

A repetição de determinados sofrimentos ou de traumas que causam dor, ativam e sensibilizam estas regiões cerebrais. A ativação resulta na ampliação da percepção da importância da dor. Neste particular, o efeito mais marcante é na região da amígdala (Herman J P, McKlveen JM et cols. Neural regulation of the stress response: glucocorticoid feedback mechanisms. Braz J Med Biol Res 45: 292, 2012).

Igualmente importante, os receptores para corticóides também se expressam na região pré-frontal do cérebro e no sistema límbico, e atuam nestas áreas do cérebro, como moduladores negativos – Feedback Negativo; isto é, quando estimulados, inibem a percepção de dor e do sofrimento, permitindo que esta área do cérebro tenha entendimento racional daquele sofrimento, e possa assim relevar a desagradável sensação provocada, facilitando seu esquecimento.

Entretanto, embora o cérebro esteja sempre em transformação, ele começa a construir e formar padrões de funcionamento de seus circuitos neuronais, e de liberação de corticóides, de maneira marcante até os 5 anos de idade.

Agressões, privações, estresse, fome, humilhações; nesta faixa etária, podem alterar permanentemente estes circuitos; facilitando a formação de circuitos nervosos, que lidam muito mal com as adversidades da vida (Rincón-Cortés M and Sullivan RM. Early life trauma and attachment: immediate and enduring effects on neurobehavioral and stress axis development. Front. Endocrinol. 5: 33, 2014), criando adultos mais ansiosos, tensos ou deprimidos.

A estruturação destes circuitos de maneira inadequada aumenta a possibilidade de doenças crônicas na vida adulta (Gilbert  LK et cols. Childhood adversity and adult chronic disease: an update from ten states and the District of Columbia, Am J Prev Med 48: 345, 2015).

Estudos experimentais com ratos recém-nascidos que foram separados da mãe entre o 1° e o 14° dia de nascimento modificam permanentemente o funcionamento cerebral. Este período corresponde à infância de uma criança (Perry BD and Pollard R. Homeostasis, stress, trauma, and adaptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 7: 33, 1998). Nesta fase crítica de formação do cérebro, quando os circuitos estão sendo formados, traumas emocionas, rejeições e agressões físicas resultam numa maior descarga de corticóide no sangue diante de qualquer estresse, resultando em maior nível de ansiedade e ampliação da percepção de dor, não só naquele momento, mas também quando adultos (Coutinho S et cols. Neonatal maternal separation alters stress-induced responses to viscerosomatic nociceptive stimuli in rat. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 282, G307, 2002).

Numa tentativa de reproduzir o que acontece com humanos, ratas recém-nascidas tiveram suas vaginas irritadas com ácido.

Esta sensibilização sensorial provocada nas vaginas das ratas no 2° dia de vida manteve-se por toda a vida adulta. Assim, a experiência revela que uma irritação, mesmo numa fase muito precoce da vida, pode provocar uma modificação permanente nos circuitos cerebrais, alterando permanentemente a maneira como o cérebro percebe as sensações provindas daquela região (Pierce NA et cols. Neonatal vaginal irritation results in long-term visceral and somatic hypersensitivity and increased hypothalamic-pituitary adrenal axis output in female mice. Pain 156: 2021, 2015).

                  

Por que a Dor Piora nos Momentos de Estresse, de Ansiedade ou de Preocupação

 A palavra dor, assim como a palavra estresse ou preocupação, descreve uma ampla gama de sensações, todas elas banhadas por emoções.

Podemos imaginar que ao se ferir com uma faca, uma queimadura ou uma picada de inseto, a informação do ferimento simplesmente navega até o cérebro, e a pessoa tem a sensação de dor. Entretanto, inúmeros estudos científicos já demonstraram que, junto com a informação da dor, outras áreas do cérebro também são ativadas, produzindo uma emoção daquela experiência; e quiçá uma memória daquela experiência.

Esta experiência sensorial e sua memória poderão ser antecipadas quando há uma eminência da dor se repetir. Antes mesmo que ela aconteça.

Isso pode ser singelamente exemplificado com crianças que estão prestes a tomar uma injeção, e que tiveram uma experiência dolorosa ou traumática, na vez anterior. A dor ainda não aconteceu, mas a projeção antecipada da dor libera uma série de sensações no cérebro, tão poderosas quanto à própria dor. Os circuitos cerebrais são trazidos da memória e reativados, como uma réplica da experiência anterior. Algumas vezes, a repetição ocorre com efeitos amplificadores, aumentando o sofrimento.

Este fenômeno é chamado de efeito Nocebo – o contraposto do efeito placebo, que ameniza a dor (Ellingsen DM, Wessberg J, Eikemo Mz J et cols. Placebo improves pleasure and pain through opposite modulation of sensory processing PNAS 110 (44) 17993, 2013).

Ao antevermos que a dor acontecerá, os circuitos cerebrais se preparam para o evento, numa espiral diabólica, com aumento da sensação da dor.

Este efeito foi elegantemente demonstrado provocando-se dor no braço de alguns pacientes, colocando-se algo quente na pele e medindo até que temperatura eles toleravam, antes da sensação passar a ser percebida como de dor. Quando a experiência se repetiu, colocando-se algo quente no outro braço, a temperatura tolerada foi expressivamente menor, mostrando que o cérebro já estava “sensibilizado” para a dor, aprendido na primeira experiência feita no outro braço (Wiech KTracey I. The influence of negative emotions on pain: behavioral effects and neural mechanisms. Neuroimage 47:987, 2009).

Como as sensações de dor, depressão, angústia e preocupação compartilham os mesmos circuitos cerebrais, se estes circuitos forem ativados num determinado processo de sofrimento, a sensação de dor e o sofrimento subsequente, serão maiores.

Isto pode ser altamente decepcionante, pois assumimos a dor como resultante de uma agressão física objetiva, com ferimentos visíveis; entretanto, ao se constatar que a dor pode ser ampliada por fatores emocionais ou ferimentos que causaram dor, mas que já estão cicatrizados; explica muito das frustrações das pacientes com dor na Bexiga ou na Pelve, que têm exames normais, embora a percepção de dor e do sofrimento sejam reais.

                         

Depois de um Tempo: A Dor está no Cérebro

As pessoas que sofrem de Dor Crônica, não só sofrem porque têm a sensação persistente da dor; mas também porque geralmente ficam deprimidas por não conduzirem suas vidas adequadamente, por terem insônia, e por se sentirem incapazes de resolver adequadamente seu sofrimento.

Tornam-se assim; muito ansiosas.

Em estudos contemporâneos com Ressonância Magnética Funcional do Cérebro demonstrou-se que pessoas com incômodo persistente ou recorrente, apresentam o funcionamento do cérebro diferente das pessoas que não referem dor.

Num interessante estudo científico, em que as pessoas tiveram suas atividades cerebrais medidas e monitoradas, quando foram distraídas por tarefas simples; como seguir uma bolinha no teclado do computador durante o exame de ressonância; os pesquisadores verificaram que o cérebro das pessoas com incômodo persistente ou dor, não se desativam e entram em estado de “ponto-morto”, como no cérebro de pessoas que não têm dor crônica. Particularmente relevante, a região pré-frontal – onde tomamos decisões racionais sobre o que deve nos importar ou não; não entra em “ponto-morto”, o que leva a crer que estas pessoas apresentam um grau de atenção maior que o esperado; e estão mais sobressaltadas mesmo quando o ambiente está calmo. Em outras palavras, estas pessoas não “se desligam” (Baliki MN, Geha PY et cols. Beyond Feeling: Chronic Pain Hurts the Brain, Disrupting the Default-Mode Network Dynamics. Journal of Neuroscience 28(6):1398, 2008).

As pesquisas com ressonância magnética funcional do cérebro têm demonstrado que para diferentes tarefas, diferentes áreas do cérebro são ativadas e conectadas entre si; mas pessoas com Cistite Intersticial ou Dor Pélvica Crônica, mantêm certas áreas do cérebro, regularmente ativas, levando à alterações permanentes das conexões do cérebro.

A dor crônica pode ser definida como um sofrimento contínuo, mesmo após o insulto inicial ter desaparecido ou a ferida ter cicatrizado. Mas sua definição pode ser melhor entendida como sendo um sofrimento que persiste na memória, mesmo quando o insulto ou ferimento já cicatrizou e desapareceu.

Assim, reconhece-se que, parte da definição do que é a dor, estende-se a capacidade de induzir um aprendizado, que levaria o indivíduo a evitar aquele determinado insulto ou sofrimento. Há neste contexto, uma memória da experiência vivida.

Se a dor causou grande sofrimento, a memória deste sofrimento pode durar pelo resto da vida. E se repetido, facilita o aparecimento da dor crônica.

A dificuldade de uma pessoa em lidar com a dor remonta ao seu passado, e a como esta pessoa lidou, ou lida; com os sofrimentos.

Cada vez mais se acumulam evidências científicas de que algumas pessoas, ainda que tenham dor, esquecem-na rapidamente; e quando perguntadas sobre a vivência que tiveram, dão pouca ou nenhuma importância à dor vivenciada. Entretanto um pequeno número delas não consegue relevar o sofrimento e esquecê-lo, ou a repetição agrava sua percepção. Se este estímulo se repetir frequentemente, a dor ou a aversão a ela, progressivamente criará um circuito neuronal, que se fortalece; cronificando-se e criando uma sensação permanente de desconforto.

Vários autores demonstraram com clareza que, nestas circunstâncias, há uma reorganização microestrutural do funcionamento do cérebro; sobretudo nos núcleos da base, que representam diferentes pontos de modulação e adequação da percepção da dor vinda da região pélvica (Borsook D, Upadhyay J, Chudler EH, Becerra L. A key role of the basal ganglia in pain and analgesia— insights gained through human functional imaging. Molecular pain. 2010; 6:27).

Pacientes que apresentam Dor Pélvica, por mais de 8 anos, demonstraram um desequilíbrio cerebral expressivo, com aumento da quantidade de conexões cerebrais, em comparação a pacientes normais (sem dor). Isto sugere fortemente que pacientes com Dor Pélvica Crônica, recebem maior número de sinais nervosos com informações de dor dos órgãos pélvicos, do que os pacientes normais.

Como já mencionado (ler A Dor Pélvica pode se formar a partir de Experiências Sexuais Traumáticas ou Adversas na Infância ou na Adolescência), a formação de dor crônica sofre grande influência das vivências e experiências sensoriais vividas em fases muito precoces da vida (até 5 anos de idade), que embora não lembradas pela pessoa, influenciaram na sua formação emocional.

Estímulos aversivos, identificados pela amígdala, e consolidados como memória no hipocampo; influenciam em como a pessoa percebe a dor.

Interessante notar, alguns pacientes podem desenvolver dor persistente, mesmo após uma cirurgia simples.

Neste pormenor, alguns estudos encontraram pacientes que após terem feito cirurgias de diversas naturezas (por exemplo; uma cesárea), apresentavam dor de pouca ou muita intensidade, mas que não desapareciam totalmente, mesmo após longos anos após a cicatrização.

Surpreendentemente, o método e o tipo da cirurgia não parecem determinar se a dor da fase aguda se cronificará ou não; mas os fatores psicossociais da pessoa revelaram-se determinantes.

Dentre os fatores psicossociais relacionados à persistência da dor, a maneira com que a pessoa lida ou lidou com os eventos adversos da vida, mostrou-se muito importante. Em particular, como os eventos adversos ou de dor foram resolvidos no período da infância. Adicionalmente, identificou-se que se houve uma situação de trauma repetitivo, a chance para se desenvolver dor persistente, após uma cirurgia, era ainda maior.

Traumas sociais na infância, sobretudo se envolve a mesma área da cirurgia na vida adulta, pareceu contribuir significativamente para o desenvolvimento das dores crônicas.

Já está comprovado, que pacientes adultos com Dor Pélvica Crônica, apresentam mais frequentemente histórias de repreensões, traumas ou percepções erradas sobre suas genitálias (Belfer I, Schreiber KL, Shaffer JR, et al. Persistent postmastectomy pain in breast cancer survivors: analysis of clinical, demographic, and psychosocial factors. J Pain 14:1185, 2013).

Além dos fatores psicossociais, elementos subjetivos de percepção pessoal sobre a condição de sentir dor, também foram identificados, como fundamentais, para o desenvolvimento da dor crônica. Foram identificados como fatores relacionados ao aparecimento de Dor Crônica; nível de estresse, sexo feminino, nível cultural e social, e suporte familiar; como sendo forças impulsionadoras para o desenvolvimento dos processos que resultam em Dor crônica (Kehlet H, Rathmell JP. Persistent postsurgical pain: the path forward through better design of clinical studies. Anesthesiology  112:514, 2010).

Estudos com ressonância magnética cerebral funcional revelam que estímulos dolorosos em diferentes regiões do corpo; sobretudo, na Bexiga, ativam várias regiões cerebrais, que incluem o córtex frontal e regiões límbicas, respectivamente responsáveis, por filtrar a importância emocional da dor e guardar na memória aquela percepção de incômodo (Denk F, McMahon SB, Tracey I. Pain vulnerability: a neurobiological perspective. Nat Neurosci 17:192, 2014).

Alterações nestes circuitos têm sido associados à diferentes doenças urológicas, tais como fibromialgia, ansiedade e urgência urinária, sugerindo que estes circuitos têm um papel crítico na percepção e manutenção do incômodo (Kairys AE, Schmidt-Wilcke T, Puiu T et cols. Increased Brain Gray Matter in the Primary Somatosensory Cortex is Associated with Increased Pain and Mood Disturbance in Patients with Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. J Urol 193: 131, 2015).

Embora qualquer dor seja sempre perturbadora, é o seu componente emocional, isto é, com que grau ela é percebida, que influenciará em como e se, ela ficará registrada permanentemente no cérebro (Navratilova E, Xie J, King T, Porreca F. Evaluation of reward from pain relief. Ann N Y Acad Sci 1282:1, 2013).

Enquanto os nervos transmitem a dor de locais distantes do corpo para o cérebro, é na área sômato-sensorial do córtex cerebral que a dor é identificada e localizada (queimação, pontada, e etc). Assim quando uma informação de dor chega ao cérebro; a região pré-frontal, tálamo, área tegmentar ventral, núcleo acumbens e amígadala cerebral codificaram esta informação como sendo passageira ou perturbadora; gerando maior ou menor importância da sua percepção (Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci 14:502, 2014), formando uma memória emocional sobre aquela experiência vivida no contexto da dor física.

Se a dor física somar-se um insulto psicológico, a percepção física da dor, também uma percepção emocional, será acrescida, gerando conjuntamente uma sensação desagradável e de insegurança, criando uma memória emocional conjugada daquela sensação – uma emoção relacionada àquele evento; que se repetido ampliará as intensidades subjetivas e psicológicas do cérebro, aumentando o sofrimento.

Dito isto, não é surpreendente que pacientes afetados por dor também desenvolvam ao longo todo tempo outras morbidades associadas, tais como depressão, ansiedade, insônia, piora do desempenho cognitivo e social, que agravam e ampliam ainda mais o sofrimento (Gureje O. Comorbidity of pain and anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep 10:318, 2008) (Navratilova E, Xie J, King T, Porreca F. Evaluation of reward from pain relief. Ann N Y Acad Sci 1282:1, 2013)(Price DD, Harkins SW. The affective-motivational dimension of pain. APS J 1:229, 1992).

Alguns estudos demonstraram através de imagens com Ressonância Magnética Funcional do Cérebro, que existem alterações na forma com que o cérebro processa as informações com que os sinais de inflamações e de dor chegam ao nosso cérebro.

Embora pareçamos todos iguais, as conexões em nossos cérebros, fizeram-se ao longo das nossas experiências de vidas; e são particulares para cada um.

Em outras palavras, os sofrimentos e agressões que sofremos, as alegrias e apoios que recebemos, sejam físicos ou emocionais, experimentados ao longo de nossas vidas; sobretudo, nas fases mais precoces de nossas infâncias; criaram os circuitos neuronais, que se solidificaram como sendo os circuitos que nos permitem “lidar” com a repetição daquela emoção, caso eles sejam reativados com a mesma experiência (Daniels NA, Link CL, Barry MJ & McKinlay J B. Association between past urinary tract infections and current symptoms suggestive of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Natl Med Assoc 99: 509, 2007).

É significativo notar que algumas pessoas têm estes circuitos formados para dispersarem e esquecerem a sensação de dor, enquanto outras tendem a cronificá-las e valorizá-las demasiadamente, ampliando progressivamente a experiência do sofrimento.

Os mecanismos pelos quais uma pessoa esquece o sofrimento, enquanto outra o torna crônico, não está bem compreendido, mas se reconhece que a expectativa antecipada para a dor que está por vir, fertiliza a possibilidade de que ela se torne crônica, pois aumenta à ansiedade e reativa a memória do sofrimento causado pela dor, e tem assim papel fundamental no processo (Porro CA, Baraldi P, Pagnoni G et cols. Does anticipation of pain affect cortical nociceptive systems? J Neurosci 22:3206, 2002).

Os estudos de pacientes com Dor crônica revelam que as áreas das regiões motoras e sensoriais do cérebro que correspondem à pelve, assim como a ínsula posterior e área peri-aqueductal estão alteradas quando comparadas às pessoas sem queixas de dor. As alterações podem ser anatômicas, funcionais ou de difusão quando estudadas com Ressonância Magnética.

A região posterior da ínsula direita, frequentemente ativada quando se tem medo ou se cria uma expectativa negativa, como por exemplo, apreensão, é claramente mais ativada nas pessoas com Dor Pélvica Crônica, quando a Bexiga se enche (Tadic SD et al. Brain activity underlying impaired continence control in older women with overactive bladder. Neurourol. Urodyn. 31: 652, 2012). O mesmo se observa para a região cinzenta peri-aqueductal da ponte e na a região pré-motora do córtex cerebral, ambas envolvidas na percepção e programação da vontade de urinar. Assim, conclui-se que à medida que a Bexiga se enche, algumas pacientes apresentam uma ativação progressiva, mas anormalmente excitada nas áreas cerebrais envolvidas na percepção de dor e mal-estar, criando campo fértil para que os circuitos neuronais progressivamente desenvolvam Dor Pélvica Crônica. Como este processo se repete centenas de vezes em 1 mês, se houver esta predisposição para a ativação destes circuitos, será uma questão de tempo, até que o processo se consolide, e crie a percepção de dor aumentada, quando a Bexiga começa a se encher.

Isto explica muito a dificuldade em se “desligar” estes circuitos, se a dor estiver presente há vários anos, pois eles foram sendo gradativamente formados e ficaram ativados por muitos anos, sendo algumas vezes difícil de revertê-los. Assim, quanto mais precoce a dor for tratada, melhor será o resultado de desativação da percepção da dor.

Estas novas linhas de pesquisas revelam com clareza que muitas vezes, a dor não está somente localizada no órgão envolvido com a dor (Bexiga, Uretra ou Próstata); mas sobretudo, no cérebro que monitora e acompanha este processo repetidamente, criando um circuito de memória, capaz de se reativar todas às vezes em que ação se repete.

Este fenômeno, agora claramente documentado, explica muito das observações feitas em pacientes com a Dor Pélvica e as razões pelas quais alguns doentes apresentam flutuações no grau de dor (Naliboff BD et al. Clinical and psychosocial predictors of urological chronic pelvic pain symptom change in 1 year: a prospective study from the MAPP Research Network. J Urol 198: 848, 2017).

Em verdade, até mesmo as características e condições com que o cérebro trabalha em estado de repouso (“marcha-lenta” ou “default”) nas pacientes com dor crônica são diferentes, quando comparados às pessoas normais (controles). A diferença de funcionamento entre os casos foi tão marcante entre os grupos, que os cientistas conseguiram demonstrar um valor prognóstico para a possibilidade de reversão da dor com o tratamento; isto é, quanto mais alterados os circuitos, menor a chance de cura, pois expressam a intensidade com que o cérebro presta atenção as primeiras sensações de dor, e com que eficiência e presteza, conseguem esquecê-la (Kutch JJ et al. Resting-state functional connectivity predicts longitudinal pain symptom change in urologic chronic pelvic pain syndrome: a MAPP network study. Pain 158, 1069, 2017). Quanto mais alterados os circuitos cerebrais, menor a chance de revertê-los.

Estas mesmas alterações já tinham sido observadas para outras doenças que se manifestam com dor crônica; tais como Fibromialgia, Síndrome do Intestino Irritado e Síndrome da Fadiga Crônica.

Os cientistas conseguiram comprovar que pessoas que sofrem queimadura experimental no braço, ativam certos circuitos no cérebro. Mas se a pessoa apresenta quadros de Dor Crônica, os circuitos ativados quando o braço é experimentalmente queimado, ativam áreas diferentes, revelando que a o incômodo permanente causado pela Dor Crônica utiliza outros circuitos neuronais, mais difíceis de serem remodelados e desativados, quando comparados aos responsáveis pela Dor Aguda (Geha PY, Baliki MN, Chialvo DR et cols. Brain activity for spontaneous pain of postherpetic neuralgia and its modulation by lidocaine patch therapy. Pain 2007;128:88–100).

A intensidade da primeira agressão e as emoções recrutadas no momento da dor, ou seja, as circunstâncias que acompanharam o insulto físico, também são determinantes para escolher quais as áreas do cérebro que serão ativadas.

As áreas apresentadas nas figuras acima representam áreas ativas na percepção e controle da dor em 2 situações diferentes – Dor Aguda e Dor Crônica.

A ativação das 2 modalidades ativam diferentes áreas cerebrais e explica porque algumas pessoas conseguem superar com facilidade a memória de um trauma físico ou psicológico (por exemplo: uma fratura na perna), enquanto outras ficam marcadas pelo evento, causando um trauma e drama pessoais, que ampliam o sofrimento, galvanizando permanentemente os circuitos de memória da dor, aumentando o sofrimento; reativando-os todas as vezes que a Notavelmente, estas pacientes vivem com uma expectativa negativa de que seu sofrimento pode voltar a qualquer momento, e acabam por desenvolver depressão, irritações gratuitas e ansiedade.

A dor, como todas as respostas do organismo, tem a função de proteger o indivíduo – por isto retiramos a mão do fogo; para não queimá-la.

A expectativa de dor tem a mesma função: antecipar a resposta de tirar a mão do fogo, antes do início da queimadura. Em outras palavras, depois que se entende que o fogo queima, quando vemos o fogo, entendemos que ele traz dor e perigo, e o nível de alerta aumenta, através de reativação da memória da dor. Neste caso, para evitarmos a dor da queimadura e garantir a retirada da mão do fogo, antes mesmo que isto aconteça.

O aumento do nível de alerta, se repetido, produz um efeito ruim: eleva o nível de estresse, ampliando ainda mais o sofrimento.

A hipervigilância, observada nestes pacientes, amplia o sofrimento ao construir a sensação de que a dor é sempre eminente, mesmo que ela, na realidade, não aconteça (Bushnell MC, Duncan GH, Dubner R et cols. Attentional influences on noxious and innocuous cutaneous heat detection in humans and monkeys. J Neurosci 5:1103, 1985).

                          

Endometriose

A endometriose tem sido implicada como uma das causas responsáveis pela Dor Abdominal ou Dor Pélvica Crônica.

Simplisticamente falando, pode ser entendida como sendo a “presença de células de revestimento interno do útero, fora do útero”. Estas células deslocadas para fora do útero formam colônias e se proliferam, afetando trompas, Bexiga, uretra, ovários, peritônio e intestinos, criando adesões entre órgãos que deveriam ser livres e soltos no interior do abdômen. Por afetar muitos órgãos, o padrão de sintomas é amplo.

Surpreendentemente, embora comprovadamente com endometriose, muitas pacientes são assintomáticas, significando que uma parcela expressiva de pacientes com endometriose, pode ter a dor devido à outra patologia, e não por causa da endometriose.

Esta observação foi possível, pois alguns exames de imagem – como a ressonância magnética; tornaram-se mais requentes e foi possível se verificar que muitas pessoas apresentavam endometriose sem nenhum sintoma ou queixa, sobretudo quando faziam os exames para motivos não relacionados à dor –  este é o chamado achado incidental – ou por acaso.

Diante desta observação, os médicos devem se atentar para a complexidade da doença e reconhecer que uma consulta curta não permite a exploração ampla dos sintomas e hipóteses, que acompanham os espectros da dor pélvica ou da endometriose.

As pacientes podem apresentar sintomas diversos que se misturam com manifestações de outros órgãos, enganando o médico investigador.

É importante ter em mente, que muitas pacientes vêm à consulta com histórico médico de 5 a 10 anos de sofrimento (Hadfield R, Mardon H, Barlow D, Kennedy S. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Hum Reprod. 11:878,1996) e entender as queixas e tratamentos anteriores tem suma importância na elucidação do diagnóstico.

O espectro de sintomas é variável, e algumas pacientes apresentam dor às relações sexuais (levando as pacientes a crerem que seja em decorrência de corrimentos ou infecções vaginais); algumas apresentam dor para urinar (confundindo-se com queixas de infecções urinárias); ou mesmo dor ou dificuldade para evacuar, entrelaçando-se com sintomas intestinais e evacuatórios (confundindo-se os diagnósticos com Síndrome do Intestino Irritável, Doença de Crohn, Reto-colite Reto-ulcerativa, Úlcera retal solitária ou até mesmo tumores), o que induz muitos médicos a se dirigirem para diagnósticos errados (Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L et cols. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment,. Fertility and Sterility. 98: 564, 2012).

Sendo uma doença de difícil diagnóstico, uma parcela substancial das mulheres pode ter seu tratamento retardado ou comprometido por conceitos errados no manejo da doença.

As estatísticas revelam que 25 a 40% das mulheres que fazem histerectomias por causa da Dor Pélvica, continuam a apresentá-la, mesmo após a cirurgia (Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. The effectiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 86:941, 1995).

Historicamente, pensava-se que haveria uma estreita relação entre a extensão da endometriose e o grau de dor, mas isto não foi confirmado nas pesquisas, pois há muitas pacientes com grandes áreas de endometriose, sem haver queixa clínica de Dor Pélvica. Isto foi percebido quando se realizava cirurgias laparoscópicas para outras finalidades, e se encontravam extensas áreas insuspeitas de endometriose, sem nenhuma queixa de dor.

Alguns estudos revelaram que 15 a 20% das pacientes submetidas à laparoscopia para tratamento de infertilidade; e portanto, sem queixa de dor, apresentavam endometriose, desqualificando a endometriose como a razão primária da dor (Waller KG, Lindsay P, Curtis P, Shaw RW. The prevalence of endometriosis in women with infertile partners. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol  48: 135,1993). Igualmente, mas não menos surpreendente, 50% dos casos que se submeteram à laparoscopia para se estabelecer as causas da Dor Pélvica, não revelaram endometriose (Howard FM. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 103:589,2004).

Reconheceu-se assim, que nem todas as endometrioses identificadas são as verdadeiras responsáveis pela Dor Pélvica.

O fator primordial para que a endometriose seja responsabilizada como a causa da dor é determinar se ela é superficial ou profunda, o que pode ser feito por biópsia, laparoscopia e ressonância magnética (Guerriero S, Saba L, Pascual MA, Ajossa S et cols. Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51:586, 2018).

Não infrequentemente, a endometriose atinge especificamente o trato urinário. Quando isto ocorre, as manifestações da endometriose se confundem com outras doenças do trato urinário, tais como Infecções Urinárias, Cistite Intersticial, Bexiga Hiperativa e cólicas renais, podem ser diagnosticados equivocadamente.

Particularmente, quando a endometriose envolve a Bexiga, nem sempre há sintomas de dor, mas pode haver sangramento, descoordenação no funcionamento da Bexiga, infecções urinárias de repetição etc.

Nem todas as endometrioses são iguais!

Nos casos de endometriose peritoneal, a ressecção cirúrgica é uma excepcional opção terapêutica, com taxas de melhora da dor da ordem de 95 a 100% dos casos.

Nos casos de endometriose na Bexiga, seja superficial ou profunda, a ressecção parcial da Bexiga é a melhor opção e também apresenta cura em 95 a 100% das vezes (Nezhat CH, Malik S, Osias J, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic management of 15 patients with infiltrating endometriosis of the bladder and a case of primary intravesical endometrioid adenosarcoma. Fertil Steril 78:872, 2002).

                       

Sindrome do Intestino Irritável

A dor em qualquer órgão abdominal causa tremendo desconforto físico e sofrimento psicológico, e tem sido genericamente denominado de Dor Visceral; ou melhor, dizendo, dor em algum órgão abdominal.

O órgão mais frequentemente acometido é, sem dúvida, o intestino, seguido de perto pela Bexiga. Outros órgãos, tais como fígado, rins, e pulmões apresentam poucos nervos sensitivos e, portanto, pouca habilidade para que alterações nos seus parênquimas sejam percebidas como dor.

Estima-se que cerca de 5% das pessoas, ao longo de 1 ano, apresentarão dor abdominal severa, que requeira algum tipo de intervenção (Halder SL McBeth J et cols. Psychosocial risk factors for the onset of abdominal pain. Results from a large prospective population-based study. Int J Epidemiol  31:1219, 2002).

A esmagadora maioria destes problemas será por causa de mau-funcionamento do intestino ou da Bexiga.

A Síndrome do Cólon Irritável, que é o mau funcionamento intestinal, apresenta como queixa central, a cólica abdominal; e afeta cerca de 10 a 14% da população adulta, sendo muito mais comum entre as mulheres (Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM. Does psychological distress modulate functional gastrointestinal symptoms and health care seeking? A prospective, community Cohort study. Am J Gastroenterol 98:789, 2003) (Nicholl BI, Halder SL, Macfarlane GJ et cols. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel syndrome – Results of a large prospective population-based study. Pain. 137: 147, 2008).

Notavelmente, muitas dores são equivocadamente localizadas pelos pacientes como estando em lugares diferentes ou distantes do órgão com problema. Mais significativo, os sintomas descritos pelos pacientes são descritos indistintamente como “dor ou cólica na barriga”, não lhes sendo possível identificar com precisão qual o órgão envolvido (Laird JM, Martinez-Caro L, Garcia-Nicas E, Cervero F.A new model of visceral pain and referred hyperalgesia in the mouse. Pain  92:335, 2001).

A dificuldade em se determinar a origem da dor advém do fato de que alguns órgãos apresentam somente inervação sensorial intrínseca – como é o caso do fígado e, portanto, respondem somente aos comandos de trabalhar mais ou menos, mas sem a interferência consciente do cérebro. Outros órgãos apresentam inervação sensorial intrínseca, mas também extrínseca; isto é, o cérebro tem consciência de sua existência e está sob seu comando consciente, como é o caso da Bexiga e do intestino grosso (cólon e reto).

Para melhor se entender este fenômeno, a habilidade do cérebro em identificar estímulos na pele é excelente. No caso da pele, somos plenamente capazes de dizer precisamente o local do tato ou da dor na superfície da pele. Mas para órgãos internos, a percepção de algum problema é difusa e de localização imprecisa, dificultando o diagnóstico.

Este cruzamento e sobreposição de informações no interior do cérebro faz com que os sintomas não tenham localização precisa e as pacientes tenham dificuldade, como fariam facilmente para um corte no braço.

Como há sobreposição das sensações, muitos pacientes apresentam sintomas intestinais associados a sintomas urinários, misturando as queixas.

Neste particular, a Síndrome do Intestino Irritável, frequentemente percebida como diarréia, ou fezes amolecidas, está intimamente relacionada aos problemas urinários.

As mulheres acometidas por Síndrome do Intestino Irritável apresentam mais frequentemente urgência urinária e aumento da frequência para urinar (Monga AK, Marrero JM, Stanton SL et cols. Is there an irritable bladder in the irritable bowel syndrome? Br J Obstet Gynaecol 104:1409, 1997).

Num estudo com 2.682 mulheres com diagnóstico confirmado de Cistite Intersticial, a ocorrência de Intestino Irritável foi 100 X maior do que nas mulheres normais (Alagiri M, Chottiner S, Ratner V et cols. Interstitial cystitis: unexplained associations with other chronic disease and pain syndromes. Urology. 1997; 49:52), mostrando a estreita correlação entre ambas as doenças e os íntimos mecanismos de funcionamento entre o Intestino e a Bexiga.

Em outro estudo com 2.610 mulheres com queixas de urgência para urinar, 36% delas queixavam-se também de obstipação, o que representa uma ocorrência 4X maior do que nas mulheres sem as queixas urinárias (Coyne KS, Cash B, Kopp Z, et al. The prevalence of chronic constipation and faecal incontinence among men and women with symptoms of overactive bladder. BJU Int. 2011; 107:254).

Em muitas circunstâncias, o início ou o agravamento dos sintomas intestinais é francamente reconhecido pelas mulheres como estando relacionados a eventos de estresse.

Este intrigante mecanismo reflete a maior sensibilidade do cérebro aos gatilhos sensitivos emocionais e a inervação intestinal nestes pacientes (Videlock EJ et cols. Childhood trauma is associated with hypothalamic-pituitaryadrenal axis responsiveness in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 137:1954, 2009).

Medicações com derivado de Morfina

A morfina é uma substância muito eficaz e potente para controlar a dor.

Entretanto, sua utilização deve ser restrita!

Embora eficaz, na fase aguda, a utilização de morfina ou seus derivados para controle da dor crônica, tem sido questionada, pois embora ela controle a dor durante o período em que esteja ativa e fazendo efeito, ela não corrige as causas que levaram a dor.

Indesejavelmente, no entanto, ela pode rapidamente causar dependência química, acrescendo mais um problema a uma paciente com difícil controle da dor.

                  

O Panorama em Homens

Homens também podem ser igualmente afetados por dor na Bexiga ou períneo. Muitos deles recebem como diagnóstico “Prostatite Crônica” ou “Prostatodínea”, que representam nomes de doenças pouco elucidativas e esclarecedoras.

Da mesma maneira que nas mulheres, a recorrência de quadros de urgência miccional, aumento da frequência das micções durante o dia ou à noite ou dor na região da genitália, podem ser a expressão de Dor Pélvica Crônica ou Cistite Intersticial no homem.

Mais incomum do que nas mulheres, havia grande dificuldade em se determinar a prevalência desta condição em homens.

Num estudo realizado na cidade de Boston, verificou-se que 1.3% dos homens adultos referiam sintomas compatíveis com as especificações dos diagnósticos de Prostatite Crônica ou Cistite Intersticial. Sintomas muito parecidos aos das mulheres, expressos sobretudo com incômodos que poderiam atingir até o grau de dor, quando a Bexiga se enchia, havendo alívio ou melhora quando a Bexiga se esvaziava (Hall SA, Link CL, Pulliam SJ, et al. The relationship of common medical conditions and medication use with symptoms of painful bladder syndrome: results from the Boston area community health survey. J Urol 180:593,2008).

Numa outra pesquisa, em que se entrevistou 6.072 domicílios, primeiro se perguntou se algum homem na casa teria tido sintomas parecidos com a de uma infecção urinária nos últimos 3 meses (dor para urinar, aumento da frequência para urinar, pressão na região da Bexiga ou acordava a noite para urinar). Se a resposta fosse positiva, perguntava-se se os sintomas tinham persistido mesmo após tratamento com antibióticos e se a dor persistia para além de 3 meses. E somente então ele era incluído no estudo.

O estudo revelou que 4% de homens adultos que relataram desconforto constante na região da pelve ou na Bexiga, e que não estavam relacionados a quadros infecciosos, pois não tinham melhorado com o uso de antibióticos e se prolongaram regularmente por mais de 3 meses (Suskind AM, Berry SH, Ewing BA et cols. The Prevalence and Overlap of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome and Chronic  prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome in Men; Results of the RAND Interstitial Cystitis Epidemiology (RICE) Male Study. J Urol  189: 141, 2013).

Estes achados sugeriram fortemente que semelhantemente às mulheres, que têm Cistite Intersticial, muitos homens apresentam Cistite Intersticial, mas diferentemente das mulheres, suas queixas são chamadas de Prostatite Crônica, sendo frequentemente e igualmente tratados com antibióticos por tempo prolongado, mas que pouco ajudam no tratamento.