Patologias

Enterocele – (Prolapso de Cúpula Vaginal / Prolapso de Intestino)

por Dr Paulo Rodrigues

Mais de 200.000 cirurgias para tratamento de prolapsos genitais são realizadas por ano nos Estado Unidos. Estima-se que estas cifras aumentarão devido ao aumento da expectativa de vida, e que cerca de 17% dos casos já operados necessitarão de nova cirurgia decorrente de recidiva do problema.

Dentre os prolapsos genitais determinado pelo afrouxamento dos ligamentos e fáscias que contêm e mantêm os órgãos pélvicos em posição as enteroceles designam aquelas hérnias genitais por onde oi intestino delagdo se exterioriza pela vagina. Cerca de 11% das mulheres até os 80 anos sofrerão um tratamento cirúrgico para corrigir esta frouxidão músculo-ligamentar decorrente da idade, mas agravada pela gravidez, resultando em prolapso genital.

As pressões dentro da cavidade abdominal distribuem-se irregularmente, mas se anulam de maneira a que os órgãos pélvicos permaneçam em suas posições.

 

 

Quando os tecidos que amortecem as pressões intra-abdominais sofrem desgastes decorrentes da idade ou da gravidez, as pressões intra-abdominais podem não se anular harmonicamente, levando a vagina a sofrer pressões que promovem uma herniação pelo intróito vaginal.

 

 

Este processo de deterioração das “amarras” que sustentam os órgãos pélvicos em suas posições produz saculações que tendem a se agravar com o decorrer do tempo, piorando os efeitos que resultam em hérnia.

Quando o espaço entre o reto e o útero recebe esta pressão o intestino delgado pode se imiscuir no espaço entre ambos formando uma enterocele.

 

 

O sintoma clínico mais evidente é o importante abaulamento vaginal exterior, que se manifesta insidiosamente para na fase final tornar-se incômodo e facilmente notável pelo introito vaginal. Não é incomum haver úlceras, algumas vezes hemorrágicas; na mucosa da vagina prolapsada, decorrente da permanente exteriorização da enterocele e seu contato com as roupas íntimas. Outras manifestações menos óbvias, tais com alteração do hábito intestinal, dor na região supra-púbica, infecções urinárias, diarréias e dor nas pernas, podem acompanhar o quadro, e embora não se esteja certo sobre isto; é provável que ocorra por estiramento das estruturas vizinhas, tais como o peritôneo ou as raízes nervosas sacrais.

 

 

 Embora possa ocorrer com o útero em posição, o prolapso do intestino delgado através da vagina (enterocele) ocorre mais frequentemente quando a paciente submete-se à histerectomia (retirada do útero).

Cerca de 700.000 histerectomias são realizadas no EUA/ano, sendo que 90.000 delas são feitas devido à prolapso uterino exclusivo.

 

 

Nesta situação, as circunstâncias que aumentam as forças intra-abdominais, tais com tossir, falar alto, ou mesmo ficar em pé ou simplesmente respirar; aliadas à perda das fibras suspensórias do paracolpos e paramétrio atuam no fundo da vagina fazendo-a se everter.

 

 

A reconstrução da anatomia pélvica, mas em particular a restauração do tubo vaginal é capital no reparo do prolapso e na chance de recidiva.

Quando a anatomia vaginal é restaurada apropriadamente, a chance de recidiva do problema é muito pequena.

A vagina pode ser dividida em 3 porções:

• Terço superior – chamado de fundo vaginal, onde se encontra o cérvice vaginal e que são suspensos pelos ligamentos cardinais,
• Terço médio – ligado e fixado pelas aderências dos ligamentos e músculos pubococcígeos, e
• Terço inferior – próxima à uretra e menos móvel, ricamente aderido às membranas perineais e corpo perineal.

 

 

Há várias técnicas para se reconstituir a anatomia pélvica nestas situações, mas ela deve obedecer à recomposição do tubo vaginal, sendo muito importante que o fundo vaginal seja fixado adequadamente.

Uma das maneiras de reconstituir a anatomia, é fixar o fundo vaginal prolapsado, às estruturas naturais da pélvis.

Uma destas estruturas, que servem ao propósito de suspender e aderir o fundo vaginal, reconstituindo a anatomia do tubo vaginal são os ligamentos sacro-espinais.

 

 

Através de instrumentos adequados e identificação cirúrgica apropriada, consegue-se acessá-lo e com isto fixá-los à vagina. 

 

 

O objetivo final com qualquer das técnicas cirúrgicas descritas e conhecidas é a restauração da anatomia vaginal, preservando a profundidade da vagina, retirando o desconforto do abaulamento vaginal externo e restaurar a possibilidade de vida sexual. 

 

 

Enterocele resultantes de Cirurgias de Incontinência Urinária 

 

As enteroceles também podem surgir após uma cirurgia para tratamento da incontinência urinária. Nestas circunstâncias, a alteração do eixo da vagina altera a dispersão das forças na pelve, resultando em nova acomodação e orientação do eixo da vagina, por excesso de elevação da bexiga.

Num prazo variável de 6 meses a 1,5 anos, o intestino delgado é forçado ao longo do novo eixo da vagina, criando uma hérnia genital.

Frequentemente, médicos menos atentos deixam de fazer diagnóstico desta patologia por não se atentarem que o exame na posição deitada “recolhe” o prolapso, ocultando-o.

A técnica adequada para análise e diagnóstico deve envolver o exame na posição de pé, que maximiza o efeito da gravidade sobre o prolapso.

 

 

 O tratamento sempre requer cirurgia e deve envolver a ressecção do peritôneo excedente, obliterando-o.

Cuidado especial deve ser dado ao ureter, que pela proximidade e distorção promovidas pela enterocele, pode se aproximar indesejadamente o campo operatório.

Há 2 maneiras de se tratar as enteroceles:

Via abdominal e via vaginal.

Enquanto a via abdominal confere mais facilidade à abordagem das estruturas danificadas; a via vaginal é muito mais confortável, menos dolorosa, mas tecnicamente mais desafiadora ao cirurgião, sobretudo se não habituado a este tipo de cirurgia.

 

 

Há cerca de 15 anos, a utilização de telas fixadas aos ligamentos sacro-espinais têm apresentado menores resultados de recidva quando comparados ás técnicas convencionais, que não utilizavam telas heterólogas.

A não utilização de telas com índices de sucesso do prolapso de cerca de 75 a 95% , contrasta-se com os índices de cura e restauração da anatomia vaginal de 92 a 100%, embora o risco inerente à colocação de material heterólogo deva ser considerado.