Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Doutor em urologia pela faculdade de medicina da USP.

Patologias

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Impotência Sexual em Homens Jovens
Tratamento da Impotência Sexual

por Dr Paulo Rodrigues

 


Os Fatores Psicológicos eram tidos como os maiores responsáveis pela Impotência Sexual em Homens Jovens.

Nos últimos anos, no entanto, ficou claro que, embora fatores emocionais e sociais possam ser de fato responsáveis pela dificuldade em se obter ereção peniana adequada, fatores orgânicos são bastante mais comuns do que antes imaginado; e representam uma fonte de maior preocupação, como causa de impotência em homens.

                       

Prevalência

Cerca de 52% dos homens com idades entre 40 a 70 anos, queixam-se de impotência sexual moderada ou grave (Feldman HA et cols. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 151: 54, 1994).

Tendo em conta a juventude e a boa saúde em homens jovens; homens com menos de 40 anos, também revelam uma ocorrência inesperada de Impotência Sexual.

Vários estudos na literatura revelam que, cerca de 15% de homens com menos do que 40 anos, apresentam grande dificuldade em obter ou manter uma ereção (Karadeniz T et cols. Erectile dysfunction under age 40: etiology and role of contributing factors. Scientific World J 4:171, 2004).

Um estudo Americano, com 800 homens com idade de 25 anos, revelou que 13% deles apresentavam dificuldade em manterem uma ereção adequada para a relação sexual (Smith JF, Breyer BN, Eisenberg ML, et al. Sexual function and depressive symptoms among male North American medical students. J Sex Med 7:3909, 2010). Num outro estudo Suíço, com 2500 homens que se apresentaram para o alistamento militar; portanto com idade entre 18 e 25 anos, a Impotência Sexual foi relatada por 30% dos homens jovens (Mialon A et al. Sexual dysfunctions among young men: prevalence and associated factors. J Adolesc Health 51:25, 2012).

                          

Prevalência de Impotência Sexual em Homens com menos de 40 anos

Idade Numero de pacientes estudados Prevalência de Impotência Sexual
18 a 24 anos 1.475 pacientes 3%
20 a 24 anos 20.005 pacientes 12%
20 a 29 anos 1.410 pacientes 7%
30 a 39 anos 1.10 pacientes 9%

                         

Causas da Impotência Sexual em Homens Jovens

Ao serem examinados com exames sofisticados de avaliação diagnóstica, que incluiu arteriografia seletiva pudenda, 45% deles revelaram causas orgânicas, das quais 30 a 70% dos casos eram por causas obstrutivas nas artérias.

Num estudo americano, com 100 homens jovens, com idade menor do que 40 anos; igualmente avaliados com sofisticados estudos de diagnóstico, somente 13% deles tinham impotência por causas psicológicas ou de ansiedade, verificando-se que a grande maioria apresentava algum motivo real para a ocorrência da Impotência (Donatucci CF, Lue TF: Erectile dysfunction in men under 40: etiology and treatment choice. Int J Impot Res 5: 97, 1993).

Obviamente, a dificuldade em atingir a ereção, de maneira satisfatória, impacta negativamente no número de relações sexuais por mês observado em cada nível de Impotência Sexual dos pacientes (Çayan S et cols. Prevalence of erectile dysfunction in men over 40 years of age in Turkey: Results from the Turkish Society of Andrology Male Sexual Health Study Group. Turk J Urol 43(2): 122, 2017).

 

Número de Relações Sexuais por mês de acordo com o grau de Impotência Sexual

Sem Impotência Leve Moderada Grave
8.5 ± 6 5.7 ± 7 3.7 ± 5 2.9 ± 3

 

 

Causas Vasculares em Homens Jovens

Não se esperava que homens jovens apresentassem obstruções das artérias do pênis, com uma causa frequente de Impotência Sexual.

 

 

Mas estudos com angiografia revelaram que, ainda que seja surpreendente; muitos homens jovens podem ter Impotência Sexual devido a pequenos traumas no períneo, como andar de bicicleta; que pode provocar oclusões definitivas ou temporárias na artéria peniana ou ramos da artéria pudenda.

 

 

Igualmente surpreendente; mesmo níveis moderadamente elevados de colesterol, triglicérides ou de glicose; também podem ser suficientes para causarem inflamações ou placas de aterosclerose, com consequente obstrução, ou diminuição do fluxo sanguíneo arterial para o pênis.

 

 

Reforçando este importante aspecto, estudos demonstraram que quando pacientes jovens (< 40 anos), com baixo risco de desenvolverem doenças cardíacas, mas com Impotência Sexual, foram comparados àqueles com “falhas” na ereção, os níveis de colesterol, triglicérides e indicadores de inflamação; eram mais altos naqueles com piores índices da qualidade da ereção peniana do que naqueles com exames normais, demonstrando claramente que; casos de Impotência Sexual sem causas aparentes, estão associados a fatores obstrutivos subclínicos. A identificação precoce desta situação cria importante oportunidade de prever e de se evitar que a doença cardíaca se instale (Yao F et cols. Subclinical endothelial dysfunction and low-grade inflammation play roles in the development of erectile dysfunction in young men with low risk of coronary heart  disease. Int J Androl 35: 653, 2012).

 

Impotência Sexual como fator preditor de Doenças Cardíacas

A ereção peniana é um evento complexo, onde fatores psíquicos e a relação com a parceira se juntam ao sistema cardiovascular, para que o sangue seja bombeado para dentro do pênis.

Observando que o sistema vascular tem papel capital na qualidade da ereção, vários estudos científicos demonstraram íntima associação entre a qualidade da ereção e as doenças do sistema cardiovascular, com particular atenção para as doenças coronarianas.

No estudo de acompanhamento clínico dos homens da cidade de Olmsted – USA, revelou que pacientes com idade de 40 a 49 anos, que apresentavam piora da qualidade da ereção, tinham chance 50X maior de terem doenças cardíacas no futuro, quando comparados àqueles sem queixas de impotência sexual (Inman BA et al. A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease. Mayo Clin Proc 84:108, 2009).

Outros estudos não só corroboraram estes achados, mas revelaram que a Impotência Sexual aparece em média 3,5 anos antes das doenças cardíacas ou coronarianas se manifestarem; como por exemplo, o infarto do miocárdio (Montorsi P et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J 27:2632, 2006).

Como mencionado, condições como; Pressão arterial alta, colesterol ou triglicérides elevados, glicose alterada ou tabagismo, conhecidas conjuntamente como Síndrome Metabólica; confluem para que as artérias, gradativamente se obstruam e prejudiquem a irrigação sanguínea de vários órgãos, enquanto o pênis parece ser um dos primeiros a ser afetado (Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 24:987, 2004).

 

 

Impotência Sexual agravada por Remédios

Uma enorme variedade de medicações tomadas por homens jovens podem causar Impotência Sexual.

Finasteride, ansiolíticos, anti-depressivos, medicações para dormir e relaxantes musculares interferem com a liberação de substâncias que induzem o relaxamento das artérias cavernosas (penianas) diminuindo a o influxo de sangue dentro do pênis.

Igualmente, medicações para epilepsia e neurolépticos podem aumentar os níveis de prolactina, secundariamente ao aumento de Dopamina, diminuindo a libido e a qualidade da ereção.

A Impotência Sexual, decorrente desta situação, pode ser revertida ou adequada com tratamento (Evliyaoglu Y et cols. Efficacy and tolerability of tadalafil for treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors. Urology 77:1137, 2011).

 

Uso regular de Viagra ou similares na população com Impotência Sexual – Cuidados e Atenção

Pesquisa obtida com banco de dados do comportamento sexual de homens que utilizam regularmente medicações para melhorar a qualidade da ereção, em vários países; demonstraram que os homens utilizam-se da medicação de maneira planejada e antecipada, para a relação sexual em questão.

 

 

Igualmente interessante, observa-se que a maioria dos homens que utilizam a medicação para melhorar a qualidade da ereção, fazem-no de maneira regular e planejada.

 

Comportamento Sexual – Número de Relações e Uso Irregular de Viagra

A frequência das relações sexuais varia de país para país, entre 4 a 8x/mês.

Ao contrário do suposto, muitos homens planejam o ato sexual antecipadamente, sobretudo naqueles que têm o hábito de tomar algum tipo de medicação para melhorar ou evitar “falha” durante a relação. Enquanto alguns estudos revelaram entre o tempo de “pensar em sexo e fazê-lo”; seria de aproximadamente 30 minutos (Eardley I et als. The sexual habits of British men and women over 40 years old. BJU Int 93(4): 563, 2004), outros estudos mostraram que mais da metade dos homens planeja antecipadamente o ato sexual, quebrando o mito da “espontaneidade” (Mulhall JP et cols. Sexual Habits of Men With ED Who Take Phosphodiesterase 5 Inhibitors: A Survey Conducted in 7 Non-Western Countries.Int J Clin Pract 72(4): e13074, 2018).

 

 

A Impotência Sexual pode ser o reflexo de alguma Doença

Doenças “silenciosas” e que afetam o sistema cárdio-vascular de maneira assintomática, podem ser a causa da Impotência Sexual.

Homens com Diabetes, ou intolerância à glicose (tendência de desenvolverem Diabetes), apresentam 5X vezes mais chances de terem Impotência Sexual moderada ou grave, quando comparados aos homens sem esta condição.

Similarmente, homens que apresentam Hipertensão Arterial, também apresentam 4,5X vezes mais chance de terem impotência, quando comparado àqueles sem Hipertensão, e o mesmo se observa para colesterol ou triglicérides elevados – 2,1X.

O inverso também é verdadeiro.

Enquanto se verifica que, ao se pinçar um paciente com Impotência Sexual numa população, a chance de se encontrar Diabetes mellitus é de 9%, ao se pegar pinçar um paciente com Impotência severa a chance de encontrar Diabetes é de 33%.

O mesmo se observa para Hipertensão Arterial. Enquanto 19% das pessoas têm hipertensão, ao se analisar um paciente com Hipertensão Arterial, a chance de ele ter Impotência Sexual grave é de 51%. Ou seja, metade dos casos (Çayan S et cols. Prevalence of erectile dysfunction in men over 40 years of age in Turkey: Results from the Turkish Society of Andrology Male Sexual Health Study Group. Turk J Urol 43(2): 122, 2017).

 

Masturbação: A qualidade da Ereção na masturbação não se correlaciona com as causas de Impotência Sexual

A constatação de que a qualidade da ereção é a manifestação precoce e antecipada de um infarto ou AVC requer atenção e providência.

Em homens jovens, este sinal precoce é ainda mais relevante, quando presente.

Erroneamente, homens jovens, que ainda apresentam uma boa ereção na masturbação, podem achar que sua saúde cárdio-vascular ainda está preservada, pois se a ereção está ruim no ato sexual, mas se mantém adequada na masturbação, a perda da qualidade da ereção no ato sexual estaria relacionada a fatores psicológicos ou de má relacionamento com a parceira.

Infelizmente, no início do processo de comprometimento vascular, quando a reversão do problema e o tratamento ainda são bastante favoráveis; a qualidade da ereção na masturbação apresenta pouca correlação com a qualidade da ereção obtida na masturbação.

Com o agravamento do processo, a perda da qualidade da ereção se acumula; e passa a se tornar perceptível também durante a masturbação ou pela frequência diminuída das ereções noturnas; o que revela a progressão e o agravamento da situação.

Em pesquisa clínica com 2.500 homens que se masturbavam, verificou-se que aqueles que relataram que a qualidade da ereção já estava perceptivelmente ruim, inclusive na masturbação, quando foram acompanhados por 4 anos; observou-se que o número de infartos foi maior do que no grupo que ainda relatava que a ereção na masturbação ainda era de qualidade adequada (Corona Get al. Autoeroticism, mental health, and organic disturbances in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 7:182, 2010).

 

Impotência Sexual e Fatores Psíquicos em Homens Jovens

Atingir uma ereção para uma relação sexual adequada exige uma combinação complexa e sequencial de eventos, dentre os quais as condições psíquicas apresentam grande peso no sucesso.

Em estudo com 2.500 homens jovens que se apresentaram para o alistamento militar na Suíça, e portanto; jovens (de 18 a 25 anos), 30% referiram Impotência Sexual. Em estudo de aprofundamento para o esclarecimento das causas desta queixa observou-se que uso de medicamentos, vida sedentária e reclusa e depressão, estavam entre as principais causas para explicar a Impotência Sexual (Mialon A et al. Sexual dysfunctions among young men: prevalence and associated factors. J Adolesc Health 51:25, 2012). Mais tarde, um estudo semelhante na Finlândia, confirmou os achados; e adicionalmente revelou que a ansiedade, além da depressão, também era um fator de piora da ereção (Jern P et al. Are early and current erectile problems associated with anxiety and depression in young men? A retrospective self-report study. J Sex Marital Ther 38:349, 2012).

Igualmente importante, atenção excessivamente dada à performace sexual ou à percepção da genitália (tamanho do pênis) podem gerar estresse cognitivo, que promove ansiedade, atingindo secundariamente a qualidade da ereção.

 

Outras Substâncias com Poder de Melhorar a qualidade da Ereção Peniana

Como descrito acima, medicações orais podem reverter a diminuição do fluxo sanguíneo para dentro do pênis.

Nas circunstâncias em que não há resposta adequada, outras medicações podem ser usadas para auxiliar para a obtenção de uma melhor ereção peniana.

Substâncias dilatadoras ou relaxadoras das artérias do pênis, que utilizam a via AMP cíclico, podem reverter a Impotência Sexual ou potencializar o efeito dos Inibidores de PDE-5 (Viagra©).

Entretanto estas medicações não estão disponíveis para utilização oral, mas podem ser facilmente injetadas no pênis para a obtenção da ereção.

Embora os estudos sobre a eficácia do Viagra e similares sejam bastante alto; uma parcela de cerca de 20 a 40% dos casos que procuram assistência médica não apresentam ereção satisfatória, e portanto; não estariam satisfeitos com os resultados (Stridh A et cols. Placebo Responses among Men with Erectile Dysfunction Enrolled in Phosphodiesterase 5 Inhibitor Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw. Open 2020, 3, e201423).

Estes casos requerem verificação dos níveis de Testosterona, outros hormônios adjuvantes e pesquisa de doenças metabólicas, que poderiam interferir na ação do Viagra.

Na ausência de causas específicas, a injeção de substâncias com efeito vasodilatador regional, pode ser a solução para aqueles pacientes em que a medicação oral não promoveu melhora apreciável. 

 

Impotência Sexual Psicogênica ou Emocional ou por Ansiedade

A Impotência Sexual representa a incapacidade de atingir ou manter uma ereção suficiente para permitir a penetração vaginal.

Frequentemente, esta incapacidade em manter uma ereção adequada, está relacionada à limitada quantidade de sangue que adentra os Corpos Cavernosos, levando a crer que doenças tais como; hipertensão arterial, Diabetes mellitus, diminuição da testosterona, tabagismo e outras, poderiam ser a causa, por obstruírem ou entupirem as artérias que levam sangue ao pênis.

Cerca de 20 a 45% dos homens com queixa de Impotência Sexual, apresentam dificuldade erétil, mas não apresentam nenhuma relação óbvia com doenças circulatórias ou metabólicas (Aydin S, Unal D, Erol H, et al. Multicentral clinical evaluation of the aetiology of erectile dysfunction: a survey report. Int Urol Nephrol. 2001;32: 699–703).

Estes casos são denominados de Impotência Sexual não-orgânica, e surpreende os médicos e pacientes pela falta de motivos que expliquem a Impotência Sexual.

Embora se reconheça que muitos pacientes com distúrbios de psiquiátricos apresentem Impotência Sexual, a maioria dos pacientes com Impotência Sexual não-orgânica, não apresenta nenhuma doença psiquiátrica (Seidman SN et cols. Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. Am J Psychiatry. 2001;158: 1623–30).

Acredita-se que estes pacientes, consciente ou inconscientemente; apresentam uma descarga aumentada de adrenalina, que restringe a entrada de sangue para os Corpos Cavernosos, num momento crucial do ato sexual, comprometendo a qualidade da Ereção.

A fim de revelar a evidência desta afirmação, um estudo com 266 jovens soldados, que apresentavam Trauma por Estresse de Guerra, uma enfermidade caracterizada pelo elevado nível de adrenalina basal no sangue; revelou que 90% dos que tomaram Viagra na dose máxima, e 92% dos que tomaram placebo; não tiveram nenhuma melhora da Ereção, embora todos fossem saudáveis e sem nenhuma doença para explicar a dificuldade com as Ereções (Safarinejad MR et cols. Safety and efficacy of sildenafil citrate in treating erectile dysfunction in patients with combat-related post-traumatic stress disorder: a double-blind, randomized and placebo-controlled study. BJU Int. 2009;104: 376–83).

Os pacientes, que não respondem às medicações orais (do tipo Viagra ou similares), e que não apresentam patologias metabólicas, muitas vezes sendo caracterizados como Impotência Sexual “Psicológica”, podem ter suas vidas sexuais reestabelecidas com a aplicação de injeção peniana.

Em outro estudo com 116 homens jovens impotentes, sem patologias associadas, 100% deles atingiram ereções de qualidade adequada, quando se submeteram à Injeção Peniana.

Surpreendentemente, 6 meses após utilizarem regularmente a injeção peniana, 89% deixaram de precisar desta modalidade de tratamento para conseguir uma boa ereção.

 

 

Dos casos que conseguiram “desmamar” da injeção peniana após cerca de 11 meses; 66% não necessitaram de nenhum medicamento para retomarem ereções adequadas (Jenkins LC et cols. An evaluation of a clinical care pathway for the management of men with non-organic erectile dysfunction. J Sex Med 16(10): 1541, 2019).

 

Auto-Injeção

Verificar na Matéria: Auto- injeção

 

Tabagismo como causa de Impotência Sexual em Homens Jovens

A ereção é um fenômeno fortemente dependente da entrada (fluxo sanguíneo) para dentro do pênis.

O Diabetes mellitus, a Hipertensão Arterial e o aumento do colesterol promovem obstrução gradual e progressiva das artérias penianas. Igualmente importante, o tabagismo também pode, de maneira independente e progressiva, agravar as obstruções das artérias penianas, comprometendo a qualidade da ereção.

Sob efeito do cigarro, a nicotina e o alcatrão diminuem a atividade da enzima que produz o óxido nítrico (NO), responsável pelo relaxamento do tecido cavernoso, possibilitando a ereção (Xie Y et cols. Effect of long-term passive smoking on erectile function and penile nitric oxide synthase in the rat. J Urol 157:1121, 1997). Adicionalmente, o tabagismo produz lesão nas fibras elástica no interior do pênis, diminuindo sua elasticidade e induzindo calcificações; consequentemente, enrijecendo as artérias penianas, que impossibilitadas de se dilatarem, diminuem o fluxo de sangue necessário para causar uma ereção apropriada (Guo X et cols. Effect of cigarette smoking on nitric oxide, structural, and mechanical properties of mouse arteries. Am J Physiol Heart Circ Physiol 291:H2354, 2006).

Em virtudes destas verificações em experimentos científicos com animais, vários estudos populacionais foram feitos para se determinar a ocorrência de Impotência Sexual em populações fumantes e não fumantes.

No estudo que recrutou profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) então acompanhados por 14 anos, verificou-se que a ocorrência de Impotência Sexual era 2X maior naqueles que fumavam em comparação com os que não eram tabagistas (Bacon CG et cols  A prospective study of risk factors for erectile dysfunction. J Urol 176:217, 2006).

É interessante notar que, não se conhece exatamente a extensão dos benefícios de se parar de fumar.

Enquanto alguns estudos afirmam que as lesões provocadas pelo tabagismo podem ser revertidas em algum grau, outros estudos afirmam que uma vez que a lesão já esteja presente, ela não poderá mais ser completamente recuperada, evidenciando a importância de se cessar o tabagismo o mais breve possível, senão nunca iniciá-lo.

 

 

Apesar de alguns estudos mostrarem tímida reversão das lesões em modelos experimentais, outros estudos claramente apontaram um grande benefício, quando o tabagismo foi interrompido antes dos 50 anos. Num estudo 281 homens tabagistas, que se queixavam de Impotência Sexual, verificou-se que após 1 ano de observação, mais do que 25% dos casos que pararam recuperaram a ereção, enquanto que entre os que não pararam de fumar somente 2%, referiram melhora (Pourmand GAM et cols. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: A prospective study. BJU Int  94:1310,2004).

Este benefício foi amplamente documentado ao se medir o grau de tumescência do pênis ao assistir filmes eróticos, após 8 e 12 semanas da interrupção do hábito de fumar, demonstrando claramente uma melhora na qualidade da ereção naqueles que pararam.

 

 

Para aqueles que desejam entender os mecanismos moleculares da Impotência Sexual

Fundamentalmente, a Impotência Sexual representa uma disfunção do endotélio, que gera significativa redução do fluxo de sangue para o interior do pênis.

Assim, qualquer doença cárdio-vascular afeta a qualidade da Ereção.

A Impotência Sexual vasculogênica é de longe, a causa mais comum da Impotência Sexual, devendo-se lembrar que ela é sempre a primeira manifestação de uma doença cárdio-vascular em progressão.

Desta maneira, homens com Hipertensão Arterial, Diabetes, com dislipidemia e tabagistas, frequentemente demonstram o avanço destas doenças, pelo grau de dificuldade e qualidade de suas ereções.

A hipóxia (diminuição da oferta de O2) nos corpos cavernosos, motivado por qualquer uma destas doenças, diminui a produção de prostaglandina E1 nos corpos cavernosos. Esta substância tem ação inibitória no acúmulo de fibrose, promovida por processo inflamatórios isquêmicos, que ativam o fator de crescimento β1 (TGFβ1) (Moreland RB. Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res 10:113, 1998).

O aumento dos fatores acumuladores de fibrose diminui sensivelmente a elasticidade dos corpos cavernosos e à medida que a proporção de fibras musculares/colágeno diminui, a capacidade de compressão das veias subtunicais diminui, aumentando progressivamente a impotência (Nehra A, et al. Mechanisms of venous leakage: a prospective clinicopathological correlation of corporeal function and structure. J Urol 156:1320,1996).

 

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