Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Foto DR. PAULO Rodrigues

DR.

PAULO
RODRIGUES

Doutor em urologia pela faculdade de medicina da USP.

Patologias

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Uso de Botox® (Toxina Botulínica) para o Tratamento da Dor Pélvica
Dor Pélvica Crônica, Pelvialgia Crônica, Cistite Intersticial, Vaginismo

por Dr Paulo Rodrigues

Dor Pélvica é um problema comum nos consultórios e que atormenta periodicamente as pacientes, muitas vezes, permanentemente.

Por se tratar de um problema complexo (ler Cistite Intersticial – a Como a Dor Aguda transforma-se em Dor Crônica) seu tratamento apresenta desafios no diagnóstico, tratamento e controle dos sintomas.

Numa pesquisa realizada por telefone com mulheres nos Estados Unidos Cerca, 14% das mulheres adultas entrevistadas, responderam que tinham tido dor na bexiga nos últimos 6 meses (Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF et cols. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 87: 321, 1996). Entretanto, quando a pergunta foi feita com mulheres que estavam em consultórios ginecológicos, 26% delas relataram que sentiam dor de maneira regular e constante, sendo que 1/3 delas relataram que a dor era severa o bastante para interferir nas suas atividades pessoais diárias. Numa escala de 0 a 10; muitas relatam que a percepção média da dor era de 6.5; e que Bexiga cheia, obstipação intestinal e relação sexual eram identificados como fatores relacionados com a piora da dor (Muhammad YY, Nossier SA, El-Dawaiaty AA. Prevalence and characteristics of chronic pelvic pain among women in Alexandria. Egypt J Egypt Public Health Assoc 86:33, 2011).

Embora o entendimento da fisiopatologia da Dor Pélvica tenha avançado enormemente nos últimos anos, a dor no quadril pode ter origem no sistema urinário, intestinal, ginecológico ou muscular sendo talvez o melhor exemplo de Convergência Sensitiva.

Entende-se por Convergência Sensitiva, o conceito descoberto há alguns anos, ao fenômeno observado em alguns órgãos, que por não apresentarem uma inervação apropriada para identificar ou quantificar uma dor, manifesta a sua dor em outro órgão, utilizando os nervos e a representação cerebral daquele outro órgão, levando o indivíduo a acreditar que o problema está em outro lugar. O resultado final desta situação é que o cérebro é enganado; percebendo a dor num local diferente de onde está o problema (Hoffman D. Understanding multisymptom presentations in chronic pelvic pain: the inter-relationships between the viscera and myofascial pelvic floor dysfunction. Curr Pain Headache Rep 15:343, 2011). Dentre os motivos para o aparecimento e persistência da dor na região do abdômen estão as contraturas musculares originadas em músculos de difícil acesso e avaliação terapêutica, dificultando enormemente o diagnóstico e a adequada avaliação médica.

Reconhece-se que dores pélvicas podem vir da bexiga, intestino ou útero, mas a dor também pode vir de espasmos e contrações de músculos que se encontram na pelve.

Muitas vezes, os pontos de dor mais importantes não são visíveis ou palpáveis.

O exame físico com toque vaginal, que possibilite a palpação de cada músculo que compõe o assoalho pélvico, é o elemento crítico mais importante do exame médico; mas só é acessível através de toque vaginal ou retal específicos, realizado por especialistas.

Nas mulheres, o exame de toque vaginal, revela-se como um nódulo, muito doloroso numa determinada região, com cerca de 1 cm de diâmetro no interior da vagina, e que reflete a tensão do músculo examinado (Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 65, 653, 2002).

Dor nas Relações Sexuais

Muitas das mulheres acometidas por Dor Pélvica omitem a queixa de dor, sobretudo quando esta é deflagrada ou agravada por relações sexuais.

A penetração vaginal profunda ou constrangimento podem aumentar a tensão nos músculos ao redor da vagina, piorando a dor.

Reconhecendo-se que os nervos responsáveis pela inervação vaginal e uterina caminham ao longo dos ligamentos uterinos, e que estes se distendem, quando o pênis empurra o fundo da vagina – relação sexual profunda; este estiramento dispara a sensação de dor.

Há sólidas evidências médicas de que a contração da musculatura ao redor da vagina ocorre ativamente em antecipação a excitação sexual que precede a penetração (Broens PMA, Spoelstra SK, Weijmar WC. Dynamic clinical measurements of voluntary vaginal contractions and autonomic vaginal reflexes. J Sex Med 11:2966,2014).

A nomenclatura médica desta situação é chamada de “vaginismo“.

Este diagnóstico frequentemente é difícil de ser feito, pois se relaciona com a dificuldade e antecipação da sensação de dor com a penetração do pênis ou qualquer outro objeto, embora haja desejo sexual para que haja a penetração.

O nível de incômodo varia enormemente de paciente para paciente, mas seja qual for o grau de dor, seu tratamento é muito eficaz (Pacik PT. Vaginismus: review of current concepts and treatment using Botox injections, bupivacaine injections, and progressive dilation with the patient under anesthesia. Aesthetic Plast Surg 35:1160, 2011.

Pontos de Dor no Assoalho Pélvico

A Síndrome Miofascial do assoalho pélvico é uma entidade já bem definida e reconhecida na medicina (Itza F, Zarza D, Serra L et cols. Myofascial pain syndrome in the pelvic floor: a common urological condition. Actas Urologicas Espanolas. 34:318, 2010) e reflete a contração espasmódica de um feixe muscular ou de um grupo de músculos do assoalho pélvico.

Não se conhece exatamente porque um determinado músculo entra em espasmo ou contração muscular permanente, mas acredita-se que um excesso de liberação de acetilcolina na placa motora seja a causa inicial do processo (Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 83:S40, 2002).

Identificado como um ponto doloroso, quando palpado; a musculatura mostra-se extremamente sensível ao toque e frequentemente reproduz a queixa de dor referenciada pela paciente.

Mulheres que apresentam dor pélvica, por contratura da musculatura, descrevem a dor em áreas diversas do abdômen, costas, flancos ou pernas.

A dor pode ser constante ou ir e vir, facilmente sendo agravada por eventos, tais como: longas caminhadas, menstruações, intestino preso, relações sexuais ou ficar sentada prolongadamente.

Durante o exame físico específico do assoalho pélvico, o músculo examinado mostra-se mais tenso.

Exames comuns, frequentemente revelam-se normais, pois não são capazes de avaliar a tensão das fibras musculares.

Apenas o exame clínico pode revelar o ponto de dor e promover o diagnóstico correto do problema.

Infelizmente, os músculos da pelve não apresentam a correspondência sensitiva e a distribuição de dermátomos observada para outros músculos do corpo; sendo difícil para a paciente identificar o local exato da dor, como fazemos facilmente para outras regiões do corpo, o que muitas vezes faz com que o diagnóstico da doença seja difícil e demorado, pois nem todos profissionais estão afeitos com a condição.

O períneo, a vagina, uretra e as nádegas são áreas que apresentam vários nervos em comum e se a há dor, a determinação exata do local, pode ser difícil.

Músculo Local dos Sintomas Sintomas
Músc. Bulbocavernoso Região perineal e genitália Dor às relações sexuais, dor ou hipersensibilidade no clítoris
Músc. Ísquicavernoso Região perineal e genitália Dor às relações sexuais, dor ou hipersensibilidade no clítoris
Músc. Esfíncter Anal Períneo posterior, ou dor no ânus Queimação, coceira ou irritação antes, durante ou após a evacuação
Músc. Levantador do ânus Região supra-púbica, períneo ou bexiga Aumento da frequência urinária, dor nas relações sexuais
Músc. obturador interno Região supra-púbica, períneo ou bexiga Aumento da frequência urinária, dor na uretra, queimação na vagina ou uretra, dor nas relações sexuais
Músc. Íleococcígeo Fundo da vagina, períneo e/ou ânus Dor nas relações sexuais
Músc. Piriforme Dor nas nádegas, períneo, ou costas Dor quando se senta, fica-se sentado ou em determinadas posições

A dor pode ser constante ou intermitente.

Quando constante, normalmente se apresenta com baixa intensidade – mas sem desaparecer em definitivo; isto é, ainda que suportável, está sempre presente; por vezes apresentando ciclos de piora aguda.

Ficar sentado longas horas, ou longas caminhadas; assim como a menstruação, relações sexuais e estresses psicológicos podem ser fatores de início da crise ou agravamento do quadro de dor.

A dor, quando proveniente dos músculos que dão sustentação ao corpo, é caracterizada por sensações descritas pelas pacientes como “dor pesada” ou “profunda”.

Já quando a dor envolve o clítoris, uretra, reto ou ânus, mais frequentemente é descrita como pontadas, queimação ou “como um corte” no períneo.

Músculo Local dos Sintomas Sintomas
Músc. Reto Abdominal Região baixa das costas Vontade para urinar, urgência para urinar, dor na bexiga
Músc. Oblíquo externo Região inguinal Dor na barriga
Músc. Oblíquo Interno Região inguinal Dor na barriga
Músc.Transverso Abdominal Região inguinal ou genitália Dor na pélvis
Músc. Piramidalis Dor na Bexiga, uretra, osso do púbis ou quadril Dor nas nádegas, quando sentada ou na posicão de pé
Músc. Íliopsoas Região baixa das costas Dor na região baixa das costas
Músc. Glúteo Máximo Dor nas nádegas Dor nas nádegas, quando sentada ou na posicão de pé
Músc. Glúteo Médio Dor na crista ilíaca Dor para andar, sentado na beirada, ou em cadeira profunda
Músc. Glúteo Mínimo Lateral das nádegas Movimento de levantar quando se está sentado
Músc. Adutor Longo, breve ou gracilis Região inguinal, coxa ou joelhos Dor na raiz das coxas ou na pélvis

Porque o Músculo dói?

A espasticidade da musculatura do assoalho pélvico pode ser passageira – causando pequeno desconforto, ou pode gerar um desconforto prolongado e persistente, que com o tempo, torna-se dor.

Como em qualquer outro músculo, a espasticidade – contratura dos feixes musculares; comprimi os vasos sanguíneos que irrigam o interior do músculo, diminuindo a entrada de sangue, e levando à isquemia das células musculares, por falta de O2.

Um círculo perverso se forma: a diminuição da entrada de O2, faz com que a musculatura se irrite e se inflame, ativando gatilhos de dor nos tendões e nas fibras ainda não isquêmicas. A falta de Onas células musculares faz com uma substância irritante para os nervos – bradicinina; seja liberada, excitando ainda mais os nervos e levando a mais contração muscular, que exige mais O2, agravando o circuito.

A isquemia muscular descrita libera substâncias pró-inflamatórias no interior do músculo – bradicininas, prostaglandinas e substância P; que aumentam a sensibilidade do músculo à dor.

Porque usar Toxina Botulínica – BOTOX®

A Toxina Botulínica já tem sido utilizada há cerca de 20 anos com sucesso para o tratamento de espasmos musculares patológicos provenientes de diversas situações clínicas; tais como, paralisia cerebral, AVC (derrame) e paraplegias (Snow BJ, Tsui JK, Bhatt MH et cols. Treatment of spasticity with botulinum toxin: a doubleblind study. Ann Neurol 28:512, 1990). Como a Toxina Botulínica mostrou-se eficaz no controle dos espasmos musculares, sua utilização foi estendida também para o controle de contrações da musculatura oculta da região pélvica.

Uso da Toxina Botulínica para espasmos musculares

  • Distonia Cervical
  • Contratura muscular do AVC
  • Paralisia cerebral
  • Paraplegia
  • Espasmo facial
  • Tiques
  • Bruxismo noturno
  • Anismo
  • Vaginismo
  • Cefaléia
  • Dissinergia vésico-esfincteriana
  • Acalásia da cárdia
  • Hiperplasia prostática benigna
  • Fissura anal
  • Sudorese excessiva
  • Rinite alérgica

Como age a Toxina Botulínica – BOTOX®

A toxina botulínica é uma proteína secretada por uma bactéria gram-negativa anaeróbica com capacidade de formar esporos, e portanto; capaz de sobreviver longos períodos fora de um organismo.

Com 7 diferentes bio-formas (A,B,C1,D,E,F,G); é a Toxina Botulínica A, que foi melhor estudada e melhor empregada para bloquear as terminações nervosas pré-sinápticas da junção neuro-muscular.

Quando um nervo é excitado, ele libera uma série de vesículas contendo Acetilcolina, na junção neuro-muscular; induzindo a contração daquele músculo.

Se o nervo está bloqueado pela Toxina Botulínica, as vesículas deixam de extruir seu conteúdo com acetilcolina para ativar o músculo, evitado que o músculo se contraia.

A Toxina Botulínica, também bloqueia os receptores nicotínicos pós-sinápticos, resultando em relaxamento muscular, pois o músculo deixa de receber os estímulos nervosos necessários para se contrair.

Adicionalmente, o impedimento das vesículas sinápticas em liberar a substância P dos neurônios da raiz dorsal, também provoca um efeito analgésico nos nervos A-δ e C, responsáveis pelo condução de sensações de dor para o cérebro, bloqueando esta sensação naquele nervo prolongadamente, senão permanentemente (Purkiss J, Welch M, Doward S, Foster K. Capsaicin-stimulated release of substance P from cultured dorsal root ganglion neurons: involvement of two distinct mechanisms. Biochem Pharmacol. 59(11):1403-6, 2000) (Dressler D. Clinical applications of botulinum toxin. Curr Opin Microbiol 15:325, 2012).

Ainda que em alguns pacientes o efeito possa ser temporário, ele é muito longo; podendo durar anos ou na pior das hipóteses meses.

Desta feita, a Toxina Botulínica age relaxando a musculatura e anestesiando-a de maneira muito prolongada.

Estudos Clínicos e Evidências Científicas da Eficácia da Toxina Botulínica BOTOX®

A Toxina Botulínica tem sido usada há bastante tempo para diversas aplicações clínicas, quando o bloqueio da contração muscular ou a anestesia prolongada estão indicados. Exemplos destas indicações são contraturas ou espasmos dos músculos da face, do pescoço (torcicolo), Bexiga Hiperativa ou Dolorosa, ou para tratar cefaléias de tensão (dores de cabeça).

Recentemente, estudos vêm demonstrando de maneira consistente, sua utilização para casos de anismos, vaginismos e dores pélvicas.

Um dos primeiros estudos randomizados, com pacientes que receberam tratamento placebo, confirmaram bons resultados desta modalidade terapêutica em 2006.

No estudo, 60 mulheres com queixas de dor pélvica nas relações sexuais, há mais de 2 anos; foram tratadas com injeções de água ou receberam de Toxina Botulínica. Observou-se marcante melhora na qualidade de vida e do nível de dor nas pacientes que receberam a Toxina Botulínica, em comparação àquelas que receberam placebo (Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD et cols. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 108:915, 2006).

Este mesmo grupo de pesquisadores já havia identificado há alguns anos, que a aplicação de Botox® preliminarmente usada em 12 mulheres, melhorou o grau de dor, de desconforto nas relações sexuais e das cólicas menstruais (Jarvis SK, Abbott JA, Lenart MB et cols. TG. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust. NZ J. Obstet. Gynaecol. 44: 46, 2004).

Outros pesquisadores, como Pinto e colaboradores, aplicaram Botox® em 26 mulheres com Cistite Intersticial refratária a tratamentos convencionais e também observaram melhora na qualidade de vida e no nível de dor em 100% dos casos, quando a dor foi medida por questionários-médicos padrões, verificando inclusive moderado aumento no tamanho da bexiga; que se refletiu em maiores intervalos para urinar e não precisar acordar a noite (Pinto R, Lopes T, Frias B te cols. Trigonal injection of botulinum toxin A in patients with refractory bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Eur Urol 58:360, 2010).

Em outro estudo multicêntrico, randomizado, com 60 pacientes, que já haviam tratado da Cistite Intersticial e da Dor Pélvica Crônica, quando foram tratadas com Botox®; foi observado uma grande melhora no nível da dor e um aumento da capacidade de armazenamento de urina pela bexiga, diminuindo drasticamente a quantidade de vezes necessárias de idas ao banheiro. Biópsias retiradas das bexigas, antes do tratamento, revelaram que estas pacientes apresentavam bexigas com grande quantidade dos fatores de crescimento de nervos (NGF) nas mucosas das bexigas; mas que a densidade de nervos diminuira bastante após a aplicação da medicação, revelando o efeito anestésico prolongado e a reversão da hipersensibilidade da bexiga (Akiyama Y et cols. Botulinum toxin type A injection for refractory interstitial cystitis: A randomized comparative study and predictors of treatment response. Int J Urol 22: 835, 2015).

Outro recente estudo revelou que pacientes com Dor Pélvica Miofascial tratados com injeção de Botox, apresentaram excepcional melhora clínica. A dor relatada pelas pacientes passou do nível 6.4 ± 1.8 para 3.7 ± 4.0 após o tratamento. Na primeira reavaliação clínica, após 8 semanas, observou-se que apenas 44% dos casos, ainda apresentavam pontos de contração muscular dolorosos, em comparação com antes; quando 100% apresentavam áreas de dolorimento e contração, antes do tratamento. No estudo, foi notável, que os melhores resultados ocorreram naqueles que tiveram simultaneamente, durante a aplicação do Botox, relaxamento muscular praticado durante a anestesia (Halder GE, Scott L, Wyman A et col. Botox combined with myofascial release physical therapy as a treatment for myofascial pelvic pain.Investig Clin Urol 58:134, 2017). Adelowo, em outro estudo para tratamento da contratura muscular pélvica e dor às relações sexuais, aplicaram Botox em 31 mulheres com dor grave – nível de dor 9,5 (numa escala de 0 a 10); relataram que 80% delas melhoraram após a aplicação, sendo que 52% melhoraram completamente da dor após 6 semanas. Uma surpresa positiva do estudo constatou que 14% das mulheres, embora relatassem que tivessem tido uma melhora muito grande da dor, decidiram realizar uma segunda aplicação, a fim de potenciar o resultado da primeira aplicação (Adelowo A, Hacker MR, Shaprio A et cols. Botulinum Toxin Type A (BOTOX) for Refractory Myofascial Pelvic Pain. Female Pelvic Med Reconstr Surg 19: 288, 2013).

Estudo Clínicos do Uso de Toxina Botulínica (Botox®) para o Tratamento do Vaginismo ou Dor nas Relações Sexuais

Embora o Vaginismo não seja infrequente, a grande maioria das pacientes afetadas apresentam graus leves ou moderados de dor ou desconforto às relações sexuais.

Como a dor pode ser de baixa intensidade, muitas pacientes muitas deixam de procurar tratamento, pois para muitas delas, a do permanece alguns poucos dias e tende a desaparecer sem que haja necessidade de nenhum tratamento.

Mulheres com dor de maior intensidade, ainda que demorem, tendem a procurar o médico com mais frequência, pois a dor interefere profundamente com suas atividades e funções diariamente.

O que muitas mulheres, que apresentam quadros mais leves, não se apercebem, é que por causa da dor, deixam de ter uma vida sexual normal, e se acomodam a um nível de funcional, mais baixo. Satisfatório, mas não pleno.

Poucos estudos debruçaram-se sobre esse tema; pois, como mencionado, muitas mulheres abstêm-se de relatar o problema.

Embora esta situação seja um tema de difícil manejo, a injeção de Toxina Botulínica revela-se uma arma poderosa na erradicação do problema.

Recentemente Pacik e outros pesquisadores relataram os resultados do tratamento num grupo severamente afetado pela contração vaginal (grau máximo de dor às relações sexuais e/ou incapacidade de serem examinadas no exame ginecológico). No estudo, as pacientes com grau máximo de dor receberam injeção vaginal da toxina, e 70% delas passaram a ter relações sexuais após; em média, 5 semanas do tratamento. Um efeito notável dado que se tratava de um grupo cujo grau de dor já era considerado muito acima da média e que; em média, cada paciente já tinha feito 5 tratamentos diferentes, sem sucesso, com outros profissionais (Pacik PT, Geletta S. Vaginismus Treatment: Clinical Trials Follow Up 241 Patients. Sex Med 5:e114, 2017). Similarmente Ghazizadeh e seus colaboradores também relataram a mesma experiência em pacientes com vaginismo grave – pacientes que apresentavam Dor grau 3 ou 4 (máximo:5) (Ghazizadeh S, Nikzad M. Botulinum toxin in the treatment of refractory vaginismus. Obstet Gynecol 104:922,2004).

É muito comum em casos tão graves, não ser possível fazer o exame vaginal, por causa da dor. Mas neste grupo, 1 semana após do tratamento, 96% dos casos puderam ser examinados. Neste estudo, a dose utilizada foi baixa e espetacularmente, nenhum paciente precisou repetir a injeção mesmo após 14 meses de acompanhamento clínico; revelando indubitavelmente que a doença pode ser definitivamente reversível.

Necessidade da Repetição das Aplicações de Toxina Botulínica (Botox®)

Há uma notória discussão na literatura médica, alimentada pela decepção por parte dos pacientes, de que alguns casos podem necessitar de reaplicação da Toxina Botulínica.

Reconhece-se que a modificação neuronal induzida pelo Botox®, embora efetiva e prolongada; não é definitiva.

Assim dependendo da região do corpo em que a medicação foi usada, assim como do grau de desconforto que precisa ser revertido, determinam o tempo do efeito.

Neste aspecto, 37 mulheres com Dor Pélvica devido a contrações musculares foram estudadas, sendo que 70% melhorou da dor apenas com uma aplicação, enquanto 30% necessitaram de 2 aplicações. Observou-se que, as que receberam 2 aplicações, tiveram uma melhora maior do que as que tiveram somente uma injeção. Constatou-se também que a tensão no interior da vagina diminuiu mais nas mulheres que tiveram 2 aplicações, do que naquelas que tiveram apenas uma injeção ( 40 x 34 cmH2O) (Nesbitt-Hawes EMWon HJarvis SK et cols. Improvement in pelvic pain with botulinum toxin type A – Single vs repeat injections. Toxicon 63:83,2013).

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